即使錯過最佳治療時機，若能及時換用原研阿比特龍治療，那就是亡羊補牢，為時未晚。
病例一覽
■病史簡介
男性患者牛某某，男性，66歲。主訴“乏力、腰痛、排尿不暢”於外院就診，初步診斷為“前列腺腫瘤，骨轉移”。直腸指檢發現“前列腺中度增大、中央溝消失、質硬，可觸及結節，肛門括約肌張力正常”。給予對症治療。2018年1月31日，為求進一步治療而來院就診。
■檢查結果
基本檢查：
紅細胞計數：2.9x1012/L
血紅蛋白：83g/L
鹼性磷酸酶：210U/L
C反應蛋白（CRP）：106.1mg/L
前列腺特異抗原（PSA）：>100ng/ml
影像學檢查：骨掃描示全身骨多發異常骨鹽高代謝，結合病史符合前列腺癌全身多發骨轉移（圖1）。
圖1 骨掃描結果
■臨床診斷
前列腺癌T4N1M1期，全身多發骨轉移。
2018年2月1日期入院，採取聯合雄激素阻斷（CAB）治療方式，包括以下4項措施：
比卡魯胺50mg qd
醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射/28天
唑來膦酸4mg靜點/28天
對患者進行隨訪，發現睪酮值呈降低趨勢（表1）。
表1 睪酮隨訪記錄
隨訪中還發現PSA在傳統CAB治療後迅速降低，但自2018年8月起PSA再次升高（圖2），標誌著患者進入了轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）階段。
圖2 PSA變化曲線
2. 第二階段
於2019年1月22日調整治療方案，對患者採取包括新型內分泌治療在內的如下措施：
阿比特龍1000mg qd，口服
潑尼松5mg bid，口服
醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天
唑來膦酸4mg靜點/28天
隨訪顯示，患者自訴“服用阿比特龍半月後，腿疼明顯好轉”。PSA檢查也發現明顯改善，調整治療前PSA數值為1535.2ng/ml，服用阿比特龍3個月後，PSA降至749.12ng/ml。仍在持續隨訪中。
病例分析
這位患者診療過程中存在兩個不足，其一是首次確診時沒能準確識別高危因素。臨床發現，具有高危因素的轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者比一般mHSPC患者預後更差。STAMPEDE研究認為mHSPC預後不良因素包括同時有骨和軟組織轉移、高Gleason評分、年齡較低、高基線PSA值和體能狀態較差等。
本例患者全身多發骨轉移，66歲，PSA＞100ng/ml，符合其中3點預後不良因素，因此可以判斷為高危患者；在內分泌治療伊始反應良好，因此應進一步診斷為高危mHSPC。
STAMPEDE研究還發現，傳統內分泌治療下，mHSPC患者中位進展時間不到1年，療效不盡如人意。因此，CAB等傳統內分泌治療並不能滿足高危/高瘤負荷mHSPC患者的生存需求。
至於發現患者轉入mCRPC階段後，並未及時採取更有效的治療方式，則是第二個不足。
根據2019歐洲泌尿外科協會（EAU）指南，血清睪酮達去勢水平（睪酮<50ng/dl或<1.7nmol/L），且滿足生化進展（相隔一週，連續3次PSA上升，較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml）或影像學進展（骨掃描發現≥2個骨病灶或實體瘤療效評價評估軟組織病灶增大）。
本例患者於2018年8月達到mCRPC標準，但仍沿用了不夠有效的CAB治療，因此沒能儘快將驟增的PSA控制住。亡羊補牢的是，2019年1月起為患者調整治療，採用了含原研阿比特龍在內的新型內分泌治療，患者PSA顯著下降，疼痛症狀也大為緩解，獲得了更好的生活質量。
如果時間可以倒流，應如何彌補這兩點遺憾呢？
首先，在患者確診為前列腺癌後，就應第一時間為其仔細分型，判斷其高危因素，將其確定為高危mHSPC。目前的臨床共識是，阿比特龍為高危mHSPC的一線治療藥物，根據STAMPEDE研究結果，阿比特龍+潑尼松（AAP）結合雄激素剝奪治療（ADT）有助於顯著降低高危mHSPC患者的死亡相對風險、延長總生存期（OS）等（HR=0.54, 95% CI 0.41-0.70）（圖3）。
圖3 ADT+AAP顯著提高高危患者OS率
如果這位患者在確診為高危mHSPC後立即採取AAP治療，或許他病情進展為mCRPC的時間就會晚得多，甚至至今尚未到來。
其次，假如患者在經過有效的AAP治療後，最終還是不幸轉入mCRPC階段，仍應第一時間為其進行AAP治療。根據COU-AA-302研究，對未經化療的mCRPC患者採取AAP治療，與對照組（安慰劑+P）相比，OS顯著延長4.4個月，死亡風險降低19%（HR=0.81，95% CI 0.70-0.93；P=0.0033）（圖4）。
圖4 AAP療法顯著延長mCRPC患者OS
此外，兩項研究均揭示，阿比特龍治療能夠顯著改善患者疲乏、疼痛等不適症狀，從而提高患者生活質量，使患者“不僅活得長，還能活得好”，達到更為理想的身心狀態。
主診專家簡介
李印東教授
李印東，唐山市人民醫院泌尿二科主任醫師、教授，對泌尿外科常見病、多發病及疑難雜症有獨到見解。
專家點評
點評1
回顧這位患者的診療經過，顯而易見地存在兩點遺憾：一是診斷之初未能對高危因素進行早期識別，因而沒有更準確地將其確診為高危mHSPC；二是患者發生持續內分泌治療下的生化復發、進入mCRPC階段後，未能採取更有效的早期介入。結果就是，患者治療僅半年後便發生生化進展，轉為mCRPC，且療效一度不甚理想。
臨床上遇到轉移性前列腺癌患者時，需要第一時間明確其是否具備高危因素、是否對內分泌治療敏感。符合這兩點的高危mHSPC患者，應儘早開展新型內分泌治療。STAMPEDE、LATITUDE等知名研究均證實，阿比特龍療法是對這類患者高度有效的方案，指南也將其納入一線推薦。
因此，建議臨床醫生避免過去走過的彎路，在確診為高危mHSPC和確診為mCRPC這兩個時間點，都能第一時間為患者採取更為安全有效的阿比特龍治療。
李銘教授
李銘，主任醫師、教授、醫學博士，河北醫科大學第四醫院泌尿外科副主任，中華醫學會河北省腫瘤學分會泌尿腫瘤學組副組長，中華醫學會河北省男科學分會委員，河北省健康管理學會功能醫學分會主委，河北省腫瘤防治聯合會泌尿生殖系腫瘤分會副主委。
點評2
對本病例進行分析可知，患者曾兩次錯過最佳治療時機，導致病情出現進展，在採取了“亡羊補牢”措施——即進展為mCRPC的6個月後換用了阿比特龍治療——之後，病情才出現轉機，PSA開始下降，且症狀好轉、生活質量改善。這一病例提示我們，應充分抓住治療中的關鍵時間節點，儘快對前列腺癌患者採取更為有效的新型內分泌治療。
在新的現實背景下，阿比特龍治療有了更深遠的一層意義。如今肺炎疫情依然嚴峻，全體居民特別是腫瘤患者應儘量減少外出、少去醫院，這對腫瘤患者的治療方式也有一定要求。採取阿比特龍治療的一大優勢就是在家口服藥物即可，無需前往醫院或住院觀察，這樣患者可以免於奔波疲憊，感染風險也大為降低。加上阿比特龍良好的療效和安全性，應成為轉移性前列腺癌患者更理想的治療選擇。
郝川教授
郝川，主任醫師，山西醫科大學第二醫院泌尿外科主任，碩士生導師，中國醫師協會整合醫學分會整合泌尿外科學專業委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會委員，中國醫藥教育協會泌尿外科專業委員會委員。
參考文獻
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[2] EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Eur Urol. 2018 Aug 31. pii S0302-2838(16)30469-9.
[3] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Lancet Oncol. 2019;20(5):686-700.
[4] 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會,2018版轉移性前列腺癌診治中國專家共識. DOI：103760／cmaJissn0529-5815.2018.09.002.
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