序言：在英國殖民地時期，"職業"一詞可以確切地定義為"適合於紳士"從事的行業。在英屬殖民地時期，通常所說的"職業"是指"神職、法律和醫學這三種職業"。

英國外科醫生示意圖

從中世紀到18世紀前，英國外科醫生的地位極其低微，醫生地位不穩固

在中世紀的英國，只有學者才能從事的各行業中，醫學是僅次於神職和律師出現的最早、分類最瑣細的一個職業。它的各行會的差異，比其他任何行業都更加微妙、更加錯綜複雜和根深蒂固。到了18世紀，工業革命的巨大力量正使古老的手工業和商業行會壟斷逐步解體，政府調節越來越不起作用。但是，在高等和專門的學術領域裡，尤其是在醫學方面，傳統的壟斷並沒有打破，在某些情況下還變得更加壁壘分明。這種行業的分隔延續了思想的分隔。

中世紀英國早期的醫生，一般是由寺院所辦的學校訓練的。到了15世紀，醫生須從醫科畢業，並從大學得到行醫執照。然而，當時醫生的領域比現代醫生的領域要狹窄得多。他必須通曉使過去的醫學知識得以保存下來的拉丁文，還要有各方面的學問。因此，當亨利八世在1518年特許成立皇家醫生學會時，他是打算既將它作為一個學術機構，又將它作為一個排外的行醫者行會。

外科醫生示意圖

外科則完全是另一回事，它的社會地位低得多。在中世紀的大學裡，根本不設這個學科。禁止教士幹流血的事是原因之一，而需要動手操作也使它顯得不那麼高尚。治癒外傷、作各類手術以及拔牙，成了理髮師的職能，他們從14世紀早期起就有了自己的行會。1540年之後，從事這類技能的開業者們組成了理髮師—外科醫師行會，但行會內部還有區別：理髮師不得兼行外科醫師的職責（拔牙除外），而外科醫師則不得為任何人剃髮。這樣，一條社會鴻溝分隔著兩個現在看來是如此緊密相連的醫學分支——內科和外科。

製藥又是另一個專業。藥劑商原是雜貨商的一個類別，是雜貨商行會的成員。1617年，藥劑商們得到特許的藥品專賣權，雜貨商被禁止出售藥品。接生又是一個行業。至少在17世紀末期以前，接生幾乎全由婦女包攬。她們的執照由其主教簽發，後來也間或由理髮師一外科醫師行會發給。

在17和18世紀的英國，眾多醫學行業的組織方面發生了一些變化，但它們多半變得更加糟糕。刻板和複雜的程度有增無減，而在醫療訓練的質量和職業標準方面也沒有什麼實質性的改善。

英國外科醫生示意圖

到了18世紀，英國皇家醫生學會挑選入會者主要依據候選者的社會聲望，而且它已拿不出與其名稱相符的帶指導意義的東西。牛津和劍橋這兩所大學都不再有生氣勃勃的醫學院。不知因何緣故，也許是由於出現了一系列出類拔萃的人物，理髮師—外科醫師行會中的外科醫師分支似乎避免了僵化。

然而，外科醫師也有自己的麻煩：內科醫生們依然高踞於他們頭上。還有一項令人十分討厭的古老規定一直延續到18世紀前期，即外科醫師在施行手術前，必須從主教那裡獲得許可證。

直到1745年，英國外科醫師才設法與理髮師分離，形成了自己的團體。藥劑商們在經過了與內科醫生的長期爭執後，在18世紀初得到了從事範圍有限和較為低等的醫療活動的合法權利。此外還存在著許多地區差異，這使已經五花八門的局面更加雜亂。18世紀末，英國有十八個簽發行醫執照的機構，每個機構各有自己的職能和管轄範圍。以此為課題的歷史學家們曾想在這些交叉重疊的專門組織和規定章程中理出個來龍去脈，然而一無所成，唯有認輸而已。

英國著名作家威廉·伯德畫像示意圖

17世紀到18世紀，美洲醫生存在著職業困境，醫生地位也非常不穩固

這些龐雜的組織制度沒有輸入新大陸，部分的原因在於這裡缺少專業人才。英國著名作家威廉·伯德在1728年寫道："除了給予這塊隱退之地免受迫害的希望之外，新澤西的新領主們對該地區所作的如下描述也頗具誘惑力：這是一個不受牧師、律師和醫師這人類三大禍害之苦的地方。他們倒不是在說謊，因為人民依然太窮，供養不起這些飽學博識的上流人物。"儘管伯德把原因說得太簡單，但他準確地指出了美利堅人比起他們的英國同代人較少受到學問壟斷者的束縛。

在美洲發展起來的醫生職業組織，較之英國的情況而言，是鬆散的；各專業之間的界限十分含糊，有時根本就不存在。在美洲殖民地，政府對醫療活動的控制實際上業已消失。雖然仍殘存著行醫需要執照的傳統，但殖民地所定的規章措詞含糊，無法實施。

美國醫生示意圖

1649年，美洲馬薩諸塞海灣的第一個醫療法僅僅規定：未經在同一方面有熟練技能的人或至少是當時在場的最明智、最慎重的人的同意和指點，任何人不得行醫。殖民地在醫療問題上的立法大多數是關於費用問題而不是關於職業標準的。早在1639年，弗吉尼亞議會就對公眾抗議"內外科開業醫生要價過於苛刻和昂貴"的呼聲作出了反應。1662年通過的弗吉尼亞法案解釋說：

各種貪得無厭的內外科開業醫生索費之高昂，已使一些冷酷的主人為錢財而不是為慈善考慮所左右；他們寧可讓患病的奴僕冒自然恢復的風險，而不願破費去請教態度苛刻而技能低下的醫生。這些人的索價之高，經常超過購買病者的費用。其他許多窮人也被迫將命運交付給纏身的病魔。

受過正規訓練較多一些的美洲醫生們非常清楚，歐洲的職業傳統，要求他們劃清職業界線並嚴加恪守。在愛丁堡大學醫學院（這是美洲學生在海外受教育的主要中心）就讀的殖民地學生組織起"弗吉尼亞俱樂部"，它的成員簽署了一些規章。

外科醫生示意圖

1761年所定章程的第三條是一項莊嚴的承諾："本俱樂部每一成員為了職業的崇高榮譽，務必儘可能不再與藥劑師和外科醫師同流合道，以免敗壞本職業的聲譽。"然而在美洲，所謂紳士的界線本身模糊不清，因此何為"適宜"於紳士的職業也就無從談起，而要使自己僅僅從事紳士的職業自然也非易事。在英國和其他歐洲國家的鄉村地區，細微的職業差別當然也有自行消失或難以實行的，但在殖民地時期的美洲，無視職業差別的情況相當普遍。

在美洲醫生中，職業的精細劃分事實上幾乎全無實際意義。當時的廣告和師徒契約告訴我們，許多醫生，如馬里蘭查爾斯縣的古斯塔夫斯·布朗博士（1734至1740年在此行醫），都是一身而兼內外科治療和藥劑配方的。有些殖民地醫生不僅同時從事這三種在英國迥然不同的行業，還兼管接生。另外還有一些不甘落俗的醫生，如在愛丁堡受教育，堅持認為內科醫生享有特殊地位的詹姆斯·麥克勒格博士，落到了難以養家活口的境地。

醫生示意圖

18世紀前醫生地位為何不穩固？主要是因為18世紀前醫學環境非常落後

• ①18世紀前醫生缺乏專業醫學知識，導致醫生地位不穩固

確實，在缺乏受過正規訓練的醫生、缺少職業協會、學會以及沒有法律和習俗可循的美洲，那些細微的區分怎能得以延續？因而，美洲的醫療業務與其說是受古代做法的影響，不如說是由變動不定的社會情勢決定的。

對於早期新英格蘭殖民地來說，醫學知識主要是靠牧師，而不是靠受過訓練的醫生們來傳播的。在16世紀末和17世紀初，一些心懷不滿的牧師已經學了一點醫學，以便萬一被驅趕出國時，可以作為餬口的職業。

在"移民始祖"中，威廉·布魯斯特、愛德華·溫斯洛和塞繆爾·富勒，看來都有這方面的知識。在富勒於1633年去世後的近一百年裡，美洲馬薩諸塞沒有一位出名的專職醫生。移民們的醫藥需要是由牧師（如為普通人寫過如何治療天花的小冊子的托馬斯·撒切爾）、學校校長和一連好幾位懂得醫術的總督來滿足的。

馬薩諸塞海灣殖民總督“約翰·溫斯羅普”畫像示意圖

• ②18世紀前專業醫學方法得不到有效的傳播，導致醫生地位不穩固

馬薩諸塞海灣的殖民總督約翰·溫斯羅普，大概也是當地的主要醫學顧問，診病技術未必遜於一般的英國醫生。約翰·溫斯羅普的兒子後來當上美洲康涅狄格總督，進行了廣泛的醫學傳播活動，他用通信的方式向遠方的新英格蘭人介紹他從英國的醫學書籍和朋友們那裡所能瞭解到的最好的治療方法。

在這個地區的政治或宗教領袖中，幾乎沒有哪一位不曾用自己的醫學知識為人治過病：愛德華·溫斯洛為印第安人酋長馬薩索特治過病；傳道者約翰·埃利奧特嘗試用近代醫學指導印第安人，在疾病流行時期，總督或總督助理通常就採取何種適當的防治措施作出決定。

開拓天花接種法的兩位偉大的試驗者科頓·馬瑟和扎布迪爾·博伊斯頓都沒有醫學學位。在老英格蘭，牧師時常限制和譏諷醫療實踐；而在新英格蘭，多才多藝的牧師既幫助醫學從陳舊的壟斷桎梏中擺脫出來，又以比較重實踐的精神使之煥然一新。

醫療活動就這樣分散到了許多不同的行業中去。就我們知道作者姓名的從1721年到1752年間在波士頓發表的十五本醫學小冊子中，只有四本（由威廉·道格拉斯博士所作）是由一位在英國會被認為有醫生資格的人撰寫的。

哈佛醫學院示意圖

• ③18世紀前沒有專業的醫學院和醫學協會，導致醫生地位不穩固

哈佛大學醫學系和馬薩諸塞醫學協會是直到1781年才成立的。協會在1790年開始零星出版論著，但接著便無下文，一隔就是十八年。保護公眾健康是明智的總督和能幹的牧師們的責任。許多在英國互相分開的專業混合形成了一個通科醫生的工作，而通科醫生本人也愈益密切地被吸收到一個關心社會政治和宗教福利的更大的階層中去了。

在美洲南方的一些殖民地，並不完全相同的原因產生了同樣的結果。在那裡，歐洲的職業區分也沒有被引入，而本地的職業組織尚未產生。如果要說有什麼區別的話，那只是受教育較多和受教育較少的人之間的區別，而不是從事不同的傳統行業的人之間的區別。在邊遠的、坐落十分分散的種植園，種植園主的責任就像新英格蘭牧師的責任一樣新穎和多樣。

醫生示意圖

結語

在17世紀，靠行醫為生的極少數美洲南方人通常也是活躍的政治家、農場主或律師。直到1691年，美洲弗吉尼亞的醫生和渡船工人和黑人一起，才特別地被免除了兵役。甚至在費城不存在由於佔統治地位和多才多能的牧師或種植園生活的緊急情況，而必須打破歐洲式職業分類的因素，各不同專業也趨向於有益的摻和。

在18世紀，費城以其具有超過各殖民地任何其他地方的醫學水準而自豪：在人們所知的1740至1775年間在費城行醫的十七位內科醫生中，除三人外，都受過某種程度的歐洲醫學教育。1765年，費城成為美洲第一所醫學院的所在地，這是引入歐洲醫學體制的最早的共同努力。如果美洲有什麼地方可望見到對醫學職業的自豪感和明確的職業區分的話，那麼費城應當是這樣的地方。

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