導言：截止目前，美國新冠肺炎累計確診病例已超1000例，累計死亡人數已達31例，多個州宣佈進入緊急狀態，相比於疫情之初緩慢增長的確診病例數，近日美國每日新增病例數一直在增長。美國副總統邁克·彭斯在今日（當地時間3月10日）的新聞發佈會上表示，美國的醫療保險公司將免除對這種新冠病毒的檢測費用並承擔相關的治療費用。
美國新冠疫情於近日爆發，多方認為與疫情初期疫情檢測能力不足有關，事實到底如何，JAMA《美國醫學會雜誌》於近日發表評論，為你揭開美國疫情防控進程真相。
困境
困擾全球的COVID-19正是由SARS-CoV-2這種新型冠狀病毒引發的。而該病毒的首次檢測給美國疾病控制和預防中心（CDC)帶來了不小的技術挑戰，也進一步導致了該國在疫情的頭幾周的COVID-19診斷能力低下。疫情初期，疾控中心甚至還限制了一小部分已知接觸者進行檢測的機會。而之後在加州發現的一例延遲檢測COVID-19病例進而導致多個州社區傳播的實證，剛剛好暴露了限制檢測這一策略的缺陷。可以確認的是，在疫情早期階段，COVID-19的傳播能力超過了美國的檢測能力。
對策
2月29日，美國食品和藥物管理局(FDA)採取行動擴大檢測能力，取消了先進實驗室在使用自己實驗室開發的測試方法前必須事先獲得FDA批准的要求。緊接著的3月3日，副總統彭斯宣佈取消所有聯邦對檢測的限制，稱“只要有醫生的批准，任何美國人都可以接受測試。”許多人聽聞該消息不禁懷疑在檢測限制取消前到底已經造成了什麼樣的後果，也有人對限制取消後美國新冠病毒疫情走向感到惶恐。
想要解釋大家心中的疑問，就需要了解診斷測試的監管機構是如何響應公共衛生緊急情況的。這同時包括瞭解公眾健康監護的檢測能力與臨床護理之間的區別。雖然公眾可能希望進行廣泛的測試，但在某些情況下，病毒檢測的用處不比其他公衛響應方法大。此時我們需要平衡兩個概念：對檢測空白進行補救是必要的，但是更多的檢測並不代表更好。
如何理解檢測空白
新冠病毒診斷的基礎是逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)試驗，這可以用於鑑定臨床標本中的遺傳物質。CDC制定了一項RT-PCR方案，其中包括設計可以與新冠病毒關鍵區域結合的特異性引物。FDA通過緊急使用授權(EUA)法案來批准CDC使用的測試方法，該條款可以使FDA在緊急情況下允許其他機構使用未經FDA批准的藥物或設備。由於迫切需要通過在全國範圍內發現新病例來支持公共衛生監測，疾控中心會迅速將該試劑盒運送到美國各州和地方公共衛生實驗室。
CDC的檢測方法在某些方面不同於由德國羅伯特科赫研究所(RobertKoch Institute)同時開發並由世界衛生組織(WHO)採用的測試方法。然而，試劑盒一到，許多州的實驗室就遇到了核實結果的困難；
一些檢測結果被認定無效，而原因在於對陰性對照失效。而造成這些問題的根源仍在調查之中。RT-PCR檢測在全美許多實驗室進行，用於各種不同的臨床診斷，實驗室可以使用世衛組織推薦的規程和引物進行檢測。然而，FDA明確表示，儘管實驗室被鼓勵進行測試，但如果沒有通過FDA的EUA批准，就不能將它們用於臨床診斷。
2月24日，在認識到無法獲得足夠的試劑盒對臨床診斷造成了阻礙，受挫的州實驗室請求FDA批准開發和使用他們自己的開發的試劑盒檢測。FDA最初指示州實驗室首先提交一份EUA申請，但在不斷增長待檢病例的壓力下，FDA改變了方向。
2月29日，FDA開始允許使用實驗室開發的未經FDA批准的試劑盒進行冠狀病毒測試。經認證可以進行高複雜性測試的實驗室可以開始使用自己的試劑盒測試病人樣本，前提是實驗室在15天內提交了EUA申請。自從FDA宣佈這一消息以來，紐約州實驗室宣佈已經收到了一份EUA批准可以用於檢測新型冠狀病毒。截至3月5日，其他實驗室預計將很快開始測試，預計到3月中旬將在全美範圍內完全推廣。
緊急情況下如何確保實驗室自制試劑盒質量
針對SARS-CoV-2的檢測暴露了公共政策的一個一直存在爭議的領域--實驗室開發試劑盒的監管，長期以來，平衡檢測的質與量一直是一個緊張的議題。除了緊急情況之外，FDA基本上沒有對實驗室自制試劑盒進行監管，在監督測試的準確性和有效性方面留下了很大的空白。(醫療保險和醫療補助服務中心對實驗室操作的質量和實驗室開發測試的分析有效性的某些方面進行了規定。)2014年，在奧巴馬政府執政期間，FDA提出了指導意見草案，但沒有最終定稿，該草案要求實驗室向該機構提交某些高風險測試的證據。但是特朗普政府沒有繼續這一努力，最近幾年，有關實驗室開發測試監管的爭論已轉移到國會，而最近的一次是一項名為“驗證準確、領先的IVCT”的法案草案（VALID）。
在宣佈緊急情況後，實驗室開發的測試方法的監管範圍可以有所調整。在這種情況下，根據2004年“生物防護法”，FDA對可用於響應緊急情況的實驗室試劑盒擁有廣泛的酌處權。對於新冠病毒，FDA選擇將最初只批准CDC的試劑盒，以確保由州和地方公共衛生實驗室進行準確的監測和檢測。然而，這一檢測的失敗大大加劇這一戰略的風險：缺乏進行監測的能力，以及在需要進行大規模臨床護理時面臨的挑戰。證據表明，想要成功控制COVID-19需要及早發現病例並進行接觸追蹤。值得注意的是，即使在2016年專業協會對緊急情況下的檢測機會表示擔憂之後，在未宣佈緊急情況時，這個選擇不對實驗室開發的試劑盒進行更嚴格監督的政府，竟然也同時選擇在冠狀病毒肆虐的情況下大幅限制檢測。
儘管在困難的情況下可以理解FDA最近的行動，即在通過EUA審查批准之前准許實驗室使用自己的試劑盒，但是該政策存在其自身的風險。對於FDA來說，識別並快速解決實驗室中的任何測試錯誤並快速進行EUA審查至關重要。隨著檢測變得越來越普及，FDA還應重新評估新方法，並透明地回顧其經驗以制定未來應對公共衛生緊急情況的政策。
誰應該接受測試
目前的情形正好檢驗瞭如何新型病原體暴發期間有效利用檢測手段。最初的測試標準太狹窄，無法有效監視和控制疾病的傳播，但是突然轉換成到如此廣泛的檢測範圍，即使是在檢測容量有限的情況下依舊可能是矯枉過正。從3月4日起，美國CDC終止了具體的檢測標準，而轉為建議“ 臨床醫生應根據自己的判斷來確定患者的體徵和症狀是否與符合COVID-19，以及是否應對該患者進行檢查”，並且建議“是否對患者進行檢查應決定於COVID-19的當地流行病學情況，如以及疾病的臨床過程。
重點檢測對象包括患有嚴重，無法解釋的呼吸系統疾病的患者以及接觸已知病例的人員。 然而3月開始，許多僅僅具有輕度以及非特異性症狀的的患者在診所和社交媒體上進行呼籲要求對自己進行檢測。這樣擴大檢測範圍反而有可能使針對症狀更嚴重的患者的醫療機構不堪重負。此外，輕度甚至無病患者一旦進入候診室進行檢查實際上可能更容易受到被感染患者的冠狀病毒侵襲。
一個相關的問題是對誤讀檢測結果。考慮到疾病的潛伏期（估計為2-14天），即便是陰性結果也不能排除感染，特別是對於已知暴露於病毒環境的人群。對於其他陽性患者，如果情況良好或輕度，甚至不需要進行緊急醫療救護，只是仍需要隔離。所以對於結果的準確的解讀與溝通對於避免混亂至關重要。
應該考慮採用創新的測試方法，例如“得來速”式檢測。但是檢測不能替代控制病毒傳播的其他步驟，例如洗手，有目的的隔離和適當的減少人員聚集措施。
結論
診斷測試對於有效應對新型冠狀病毒至關重要。隨著美國開始彌補最初的失誤，新興的證據應該同時指導政策和實踐。公共衛生和醫學界應該認識到需要改變政策來適應不斷變化的情況，並應該承認檢測也是一把雙刃劍。
參考文獻：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762951
【柳葉刀社論】現在採取防控措施，世界各國晚了嗎？
【北京大學】新冠肺炎兩大易感因素：肥胖和癌症，緣於ACE2表達量更高
【BioRxiv】新冠病毒的人工合成：僅憑基因片段便能復活完整病毒，還帶綠色熒光！
【Nature News】新冠疫情何時達峰？來自樂觀派與悲觀派的預測
【研究】新冠病毒起源之謎：人類製造or自然選擇？
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