腎臟疾病的預防策略｜2020世界腎臟日

導讀

鑑於全球慢性腎臟病發病率不斷上升，而公眾對該病的防治知識普遍缺乏，為提高人們對腎臟的認識，提高重視性，國際腎臟病學會與國際腎臟基金聯盟聯合提議從2006年起將每年3月份的第二個星期四確定為世界腎臟日。2020年3月12日是第15個“世界腎臟日”，今年的主題為“人人可享、處處可及，從預防到診治”。

據估計，目前全球有8億人可能患有慢性腎臟病（CKD），佔世界人口的11%-13%。CKD是一種不可逆轉的疾病，無法治癒；其病情嚴重程度往往隨著時間的推移而惡化，並與臨床顯著的併發症和不良結局相關。因此，這種非傳染性疾病的全球負擔是巨大的。

患有最嚴重的CKD（即5期或終末期腎病[ESKD]）的患者，除非接受透析或腎移植形式的腎臟替代治療，否則他們的預期壽命將很短。目前全球有300萬人患有ESKD，他們的生活依賴於昂貴的透析治療。

儘管慢性腎病的全球負擔及其成本巨大，但似乎很少有集中在預防措施方面的努力。因此，2020年世界腎臟日旨在強調預防的重要性，強調CKD可以預防，其進展為ESKD的時間可以延遲。

對於慢性腎病，“預防”一詞可理解為與健康相關的三種不同的干預措施：一級預防、二級預防和三級預防（表1）。

表1 CKD的預防策略

CKD的一級預防

一級預防的主要目標人群是那些沒有慢性腎病的人。一級預防的其他目標包括有效的篩查干預措施，以識別和管理慢性腎病的風險因素，並對臨床醫生、衛生系統管理者和普通人群進行教育。與一級預防相關的是零級預防，有了危險因素再預防心血管事件是一級預防，而零級預防就是指政府通過制定政策、採取措施，防止可能引發重大突發公共衛生事件的危險因素出現。

比如，在世界許多地區，包括髮展中國家和發達國家，慢性腎病的主要危險因素是成年後發病的糖尿病，其可能佔慢性腎病新發病負擔的一半甚至更高的比例。而在大多數人群中，肥胖是糖尿病的一大特徵。以防止肥胖為目標的措施既是一種零級預防，即預防糖尿病從而達到預防CKD的目的；也是一種一級預防，因為肥胖可能導致CKD，而與糖尿病無關。

肥胖和糖尿病都會導致腎小球超濾過，這可能是腎臟即將受到損傷的第一個指標。高血壓是CKD的第二常見病因，並與代謝綜合徵相關。

癌症相關或活體腎切除術可使慢性腎病的風險增加數倍，建議對孤立腎患者採取預防措施。在零級和一級預防慢性腎病的干預措施中，包括為避免或控制肥胖而進行的體育活動及生活方式的改變。新的數據證明了飲食的重要作用，包括避免攝入過多的鈉和蛋白質，這可能導致或加重腎小球高濾過。對於糖尿病或高血壓患者，應分別尋求優化血糖和血壓的控制。

最新的流行病學數據提示補充水分也具有預防作用，以中美洲腎病為例（也稱為病因不明CKD），其可能是由於在炎熱的氣候中反覆發生血容量耗竭所致。

CKD的二級預防

考慮到CKD在早期通常無症狀，CKD的二級預防重點在於篩查早期症狀，包括微量白蛋白尿、腎小球血尿和腎臟過濾功能指標（如血清肌酐和胱抑素C水平）的輕度升高。

二級預防的主要目標人群是1級或2級CKD患者（即蛋白尿的陽性檢測結果和腎小球濾過率[eGFR]> 60 ml/min/1.73 m²的體表面積[BSA]），以及3a級CKD早期患者（即eGFR為45-60 ml/min/1.73 m²BSA，伴或不伴蛋白尿）。對於這些患者，二級預防的目標是延長腎臟的功能壽命和減緩CKD的進展。

兩個重要的目標是減輕蛋白尿的嚴重程度，以及使用藥物和飲食干預來降低腎小球囊內壓。可使用的藥物有腎素-血管緊張素系統（RAS）調節劑等；飲食干預措施包括低鹽和低蛋白飲食，以實現每天蛋白質攝入總量達到0.6-0.8 g/kg體重的理想目標，且超過一半的蛋白質來源於植物。

與一級預防一樣，應控制高血壓和糖尿病，以防止慢性腎病的快速進展。同時也需要新穎和替代的二級預防措施，包括新型藥物和個體化治療。

CKD的三級預防

CKD三級預防的主要目的是避免中至重度CKD患者（即eGFR <45 ml/min/1.73 m²BSA）出現腎功能衰竭，並儘可能地在不傷害的前提下延遲透析開始時間。鑑於CKD基礎上的急性腎損傷（AKI）事件不僅加速了ESKD的進展，同時也會導致透析的需求，所以三級預防的一項重要措施是預防AKI。加速CKD進展和向透析過渡的另一個危險因素，是由於血流動力學心腎綜合徵和液體瀦留導致的心功能惡化。

因此，應避免可導致AKI的腎毒性藥物或低血壓事件，並應控制併發心力衰竭。

雖然新型鉀結合療法可能減少或預防上述事件的發生，但不受控制的和複發性高鉀血癥事件會造成另一個問題。

對慢性腎病併發症的有效管理可能將推遲透析治療，包括對貧血、骨礦鹽疾病和代謝性酸中毒的管理。雖然低蛋白飲食可減少含氮產物的生成，減輕腎臟負擔，並更好地控制尿毒症，但在急性腎損傷或蛋白能量消耗期間放開飲食攝入可能是有必要的。

醫脈通編譯整理自：Kalantar-Zadeh， K.， Li， P.K. Strategies to prevent kidney disease and its progression. Nat Rev Nephrol 16， 129–130 （2020）. https://doi.org/10.1038/s41581-020-0253-1

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