衰老和死亡是每一個人都會經歷的事情，正視它們能讓我們消除恐懼，從容面對，並且在這個過程裡保持生命的尊嚴。
事實上，這也是在反思醫學的目的，究竟是無休止地延長壽命，還是始終保持對於生命的尊重，在適當的時候，讓患者有權決定如何度過自己生命的最後階段？
衰老和死亡，是每個人的一生都無可避免的事；我們應該如何去正視、瞭解它們，從而消除恐懼和誤區，獲得有尊嚴的人生。
先來為你說個真實的故事：距離印度的孟買市大約500公里的地方，有一個叫做“猶提”的小村莊。
那裡住著一位老人，名叫斯塔拉姆·葛文德（《最好的告別》作者阿圖·葛文德醫生的祖父）。儘管他已經垂垂老矣，每天拄著柺杖、佝僂著腰，甚至要用一根橡皮管子對著他耳朵大聲講話他才能聽見，但是，斯塔拉姆依然保持著自己引以為傲的尊嚴。
他平日裡穿著考究，有家人在身邊陪伴，年輕人到家中拜訪他的時候，都向他鞠躬致敬，並且摸著他的腳進行祈禱。
斯塔拉姆老人活了110歲，娶了3個老婆，生了13個兒女，形成了一個生活在一起的大家庭。
在生前，這位老人一直掌握家族的財產大權，而且在整個村子裡，人們遇到結婚、土地糾紛以及如何經營這些問題的時候，都會來聽取他的意見。
正是因為如此，他在家中乃至村子裡都有崇高的地位，不斷地得到來自子女晚輩的照顧，他可以做自己任何想做的事情，比如每天晚上騎馬巡視自己的田地，這個習慣被堅持到了他去世的那一年。
縱觀他的一生，我們可以看到，他在自己漫長的生命裡，一直在按照自己的意願安排生活，也一直有家人陪伴在身邊。
如果說斯塔拉姆所擁有的，是典型的印度式老年生活，倒不如說是典型的傳統社會老年生活，這樣的模式是絕大多數文明都曾經歷的，而不單單是印度。然而，隨著傳統社會逐漸轉變成為現代社會，每個家庭都受到了影響。
在傳統社會里，贍養老人可以由幾代人通力合作，但是，現在卻要由少數子女獨自承擔。
因此，在西方社會，醫療和養老機構已經十分普及，成為人們度過晚年的主要方式，這樣的方式對於減輕子女的負擔，自然是非常明顯的，但是對比斯塔拉姆老人來說，生活在養老院裡的老人，對自己生活方式的掌控能力十分低下。
在現代化的社會里，註定要這樣面對生命的最後階段嗎？社會又應該如何改進現狀呢？
我們就從四個方面來為來理解衰老和死亡
第一，如何認識衰老；
第二，從傳統社會進入到現代化社會之後，養老模式發生了什麼樣的轉變；
第三，如何看待養老院；
第四，如何有尊嚴地面對死亡。
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如何認識衰老
打個比方來說，衰老跟機器在使用過程中發生磨損差不多，人的身體也會隨著時間而出現功能的退化。
從40歲開始，肌肉的狀態就開始走下坡路；
在50歲以後，骨密度每年大約會降低1%；
60歲的時候，會掉1/3的牙齒；
70歲，大腦已經出現了明顯的萎縮；
到了80歲，人體里肌肉的重量已經減少了1/4到一半，幾乎所有的人都會得白內障；
而到了85歲，大約40%的人已經牙全掉光了。
伴隨著這些機體功能的衰退，老人的記憶力和思維能力也會逐漸下降。人在中年時期記憶力和處理多任務的能力達到頂峰，在40歲之前就開始逐漸降低，這也是為什麼，數學家和物理學家往往是在青年時代做出突出成績。
隨著衰老，大腦中的兩個部位最早開始萎縮，一個是負責思維和判斷的額葉，另一個則是負責組織記憶的海馬體，而其餘的部位也會緊隨其後。當大腦的衰老達到一定程度時，就會出現認知症（俗稱老年痴呆），到了85歲，約40%的老年人都被認知症困擾。
從這個角度上講，
老人和孩子有相似之處，因為他們都缺少足夠的自理能力。但是孩子的發育有著相對明顯的規律，多大的孩子發育成什麼樣子，我們大致有數。而老人則不同，不同的人在衰老過程中有著巨大的差別，有些人很早就出現了智力的衰退，但是有些人就能保持清晰的思維直到很大年齡，比如前面提到的斯塔拉姆·葛文德。
這就產生了一系列重要的問題，一個人在什麼狀態下應該被算是老年人？在多大年齡的時候老人就不適合駕駛汽車了？什麼樣的老人應該被認為是無法自己生活的？在什麼情況下老人應該被送到養老院？事實上，這些問題現在還沒有被大家廣泛認可的答案。
雖然現代醫學的進展讓我們瞭解了，在衰老並走向死亡的過程裡，人的身體會發生怎樣的變化。但是不得不承認的一點是，其實我們整個社會還沒有學會如何面對衰老和死亡，或者說我們還沒有做好面對老齡化社會的準備 。
儘管醫學的歷史很漫長，但是在19世紀之前，醫生給予患者的治療，事實上都沒什麼用處。然而，當現代醫學出現以後，不但可以給予患者真正的治療，並且發展得極其迅速。
試想一下，200年前，得了闌尾炎死掉是很平常的事情，得了肺結核導致貧血死掉也是司空見慣。但是今天，這些病都是醫學可以治癒的，醫學的飛速發展，迅速提高了人類的平均壽命。
現在，世界上很多地方的人，平均壽命已經超過了80歲。而這就造成了，在人類的歷史裡，從來沒有過像今天這樣，有如此多的老年人，人類正在以飛快的速度進入老年化社會。
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從傳統社會進入到現代化社會之後，
養老模式發生了什麼樣的轉變
前面講過了斯塔拉姆·葛文德老人，我們可以從他的身上看到幾個特點：
一來，他一直掌握家庭中的財富，而子女們都在迫切地等遺產；
二來，他在家裡和村子裡是經驗和知識的象徵，年輕人遇到困惑會尋求他的幫助；
三來，因為有子女照顧，所以他可以按照自己的意願選擇生活方式。他的晚年生活，正是傳統社會中的老人的狀態。
但是在現代社會之中，情況變了。
第一，子女的經濟相對獨立了，老人的遺產不再是他們安全感的最主要來源，子女有了更多的主動權，和父母的衝突變得更加明顯。
這一點在我們的生活裡可以經常看到，比如在養孩子的時候，兒媳婦和婆婆之間的尿不溼與尿布之爭，這不僅僅是兩個東西的使用效果問題，更深層次的因素是不同生活方式的衝突。這種情況下，子女當然不再願意和老人共同生活。
第二，現代社會里信息和知識傳播得太快了，幾百年前印刷術引發的革命，在今天被互聯網推向了新的高峰。老年人對於知識和經驗的壟斷地位沒有了 ，今天我們有了任何疑問，第一反應是上網查一下，而不是問問老人。如果新買的手機有些功能不會用，可能問一個年輕人更有效。就這樣，崇拜老年人的文化傳統逐漸淡化了。
第三，在傳統社會里，人只要沒有喪失勞動能力，就會一直堅持到底。但是現代社會里，老人靠著退休金和保險制度，可以衣食無憂，醫學條件的改善也讓人的預期壽命在不斷增長，所以人退休以後的時光可以長達數十年之久。
以上這些原因，共同造就了歷史上從未出現過的老年人群體，他們有足夠的錢養活自己，但是缺少子女的陪伴，同時他們面臨著健康狀況的惡化。那麼，在他們身上會發生什麼？
有這樣一個例子：一位醫生接診了一位老先生，這位老先生十分注意自己的儀表，看上去衣冠楚楚，還打著蝴蝶領結，無論怎麼看這位老先生都把自己照顧得很好，直到他的腳暴露了問題。
當經驗豐富的老年病醫生堅持要檢查他的腳時，發現這位老先生的腳已經幾個月沒有洗過了，而原因是他彎腰時已經夠不著自己的腳了。
腳的問題不僅是個容易被忽視的小細節，它還隱藏著摔倒的危險。在美國，因為摔倒而導致髖關節骨折的人，每年有35萬，其中40%的人住進了療養院，20%的人再也沒法走路了。
摔倒的三個主要危險因素：一是平衡能力差，二是吃的處方藥超過4種，三是肌肉乏力。
即使是沒有這些情況的老年人，每年也有12%的幾率會摔倒，而三條全佔的老年人，幾乎肯定會摔倒。而老年人摔倒之後，顱內出血甚至導致死亡的風險很高，我們開頭提到的斯塔拉姆老人，最後也是因為不慎摔倒而去世的。
正是因為子女不在身邊，老年人又缺乏照顧，養老院才應運而生。
拿美國來舉例，美國養老院的建立，得益於1935年社會保險法案的通過，這樣美國就有了全國性的養老金制度，這正是養老院建立的經濟基礎。
19年之後的1954年，美國立法規定撥款給醫院，為那些需要較長時間恢復的病人建立單獨的病房，這就是現代養老院的雛形。
又過了11年，到了1965年，美國又通過了一個聯邦醫療保險的法律，這讓養老院的數量迅速增加，到了1970年的時候，全美國已經有了13000家養老院。從那時起直到現在，養老院一直是美國贍養老人的主力軍。
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如何看待養老院
隨著社會形態的轉變，養老院成為了贍養老人的主要場所。然而，養老院儘管看上去很美好，但事實上從它出現的那一刻起，就存在著重大缺陷 。
在養老院建立之前，收容老年人的是救濟院，儘管曾經有法律促使老人搬出救濟院，但是卻推行不下去，原因是老年人確實需要照顧。
後來，美國醫院數量出現了前所未有的迅速增長，在20年間新開了9000多家醫院，老人們就紛紛住進醫院，而且堅決不出院。
所以，剛才提到的1954年建立養老院的初衷，其實是為了給醫院騰出床位。但是，這些新建的養老院存在重大問題。許多養老院對老人不是照顧，而是疏忽和虐待，老年人在這裡並沒有獲得更有質量的生活。
曾經有社會學家對比過養老院和監獄的相同之處，它們都是與社會隔絕的地方。
當然了，與監獄不同，在養老院裡，老人的健康還是被放在非常重要的位置， 比如，護工會把老人藏起來的零食找出來沒收，是為了幫助老人控制血糖。從醫學的角度出發，這樣的做法當然無可厚非。
然而，對於任何一個年齡段的人來說，生活還同樣需要自由、尊嚴、隱私以及掌控自己生活的權力，比如在自己的地盤藏上那麼一兩塊餅乾。而這些，卻恰恰是養老院從老人身上奪走的。
現代養老院過分專注衡量健康的各項指標，只要老人的體檢指標正常，那麼就是勝利。說得不客氣一點，養老院把老人當作動物飼養了起來。
這樣可怕的問題當然會被人注意到，在20世紀80年代，一些新形式的養老院開始出現，叫做“輔助生活中心”。
在這裡，老人不被看成是病人，而是房客，他們有獨立的浴室、廚房，他們可以選擇自己的傢俱，可以養寵物，可以選擇自己的食物。
和其他的養老院相比，最重大的區別是，這裡的老人可以鎖上自己公寓的前門。不要小看這把鎖，它象徵著老人是這裡的主人，當老人需要護理服務的時候，工作人員會意識到他們進入的是別人的家。這是對養老院權力關係的根本性改變。
這樣的模式跟養老院不同，不再緊盯著關於健康的各種數值，那麼這裡的老人健康情況又如何呢？研究結果顯示，在這裡，老人的生活滿意度提高了，重症抑鬱症的發病率下降了，政府支出也減少了20%。這樣的改進大獲全勝。
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如何有尊嚴地面對死亡
通過對養老院的反思，我們可以看到，衰老是個醫學問題，卻不是單純靠醫學可以解決的。我們最終的目的，是希望在生命的任何一個階段，都可以有尊嚴地、體面地度過。我們下面要說的終極話題：如何有尊嚴地面對死亡。
我們前面多次提到了作者的祖父，現在我們來看看，作者的父親是如何面對死亡的。
阿圖醫生的父親也是一位成功的醫生，對於疾病有著客觀的認識，當他發現自己得了脊椎腫瘤的時候，首先想到的也是如何選擇治療方案。但是，癌症之所以被叫做惡性疾病，正是因為它無法根治。
在漫長的治療之後，阿圖醫生的父親還是難以避免地進入了癌症晚期，此時阿圖醫生做了一件非常有意義的事情，那就是和身為病人的父親進行了一場談話，談話的主題，是一個臨終的人真正需要的是什麼。
在這場談話之中，阿圖醫生和他的父親達成了共識，那就是，善終並不是關於如何好好接受死亡的話題，而是關於如何好好走完生命的全程。
這對醫生父子心裡都清楚，死在醫院裡的患者，往往都會在生命的最後一段時間承受大量的治療，而這些治療本身就是對身體有創傷的，比如氣管切開術、膀胱造瘻術等等。儘管醫生也很清楚，這些治療並不能讓患者痊癒，而且還會增加他的痛苦，但是現代醫學總是把延長生命作為第一目標，醫務人員總是覺得，自己還應該做些什麼。
然而，這種醫療思維之下，並沒有考慮到，除了安全和長壽之外，臨終之人或許還有別的訴求，或許更希望能夠掌控自己的生命，而不是把它完全交給醫生。在積極的治療之外，醫生還可以有其他選擇，也就是僅僅給予一些減輕痛苦的治療。這種行為還有一個專門的名詞，叫做“有尊嚴的死亡”。
阿圖醫生的父親在經過思考之後，最終也選擇了這種“有尊嚴的死亡”。在那天下午，他細緻的看了孫子孫女的照片，笑得很開心，然後便陷入了昏迷。幾個小時之後，他停止了呼吸，他的兒子陪在身邊，他的妻子緊握著他的手。
阿圖醫生的祖父，在傳統社會中一直保持著自己的尊嚴，以及對生命的掌控。阿圖醫生的父親則在現代社會中做到了這一點，但是他的情況並不是當前美國社會的常態。醫學界看到了目前的養老院制度存在的問題，也正在嘗試著改進。而做出這所有努力的動力，就是讓每個人都可以擁有與這個世界最好的告別。
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總結
簡單回顧一下今天與你分享的知識。我們一共討論了四部分內容：
第一，衰老就像機器老化一樣，是一個自然而然的過程。醫學的飛速發展，讓人們可以活得更久，老年化社會也隨之迅速到來；
第二，與傳統社會相比，現代化社會的養老模式發生了比較大的轉變，子女數量的減少，家庭模式的變化，使老年人的贍養成為一個重要問題，養老院隨之出現；
第三，對於老年人來說，所需要的不僅僅是指標化的健康，更是有質量的生活，養老院需要為老年人考慮到這一點；
第四，衰老的終點是死亡，善終並不是如何好好接受死亡的話題，而是如何好好走完生命的全程。用一句話總結，那就是：在我們的智力和體力都逐漸衰退的過程裡，如何掌控自己的生命 。
其實，這《最好的告別》本書的名字如果直譯過來，應該是“身為凡人”，這個名字也是在提醒讀者，我們都必將經歷衰老與死亡。
本書作者阿圖醫生所講述的，是美國的養老現狀，而我們中國之前是和印度相似的傳統社會。目前，我國老年化的趨勢越發明顯，養老院也在各地紛紛開辦，養老模式正在逐漸發生變化。換句話說，我們也會經歷和美國相似的歷程。
這也觸及了醫學最深入的話題，那就是醫學的最高目標是什麼。
幾千年來，醫學所追求的一直都是延長人的生命，但是當一個人的身體已經衰老到不可逆轉的時候，當所有的治療都會增加患者痛苦的時候，醫生和子女還在想盡一切辦法嘗試延長生命，即使此時患者的生活質量已經非常低，這樣的治療真的有價值嗎？
其實這樣的治療恰恰是剝奪了患者對於自己生命的決策權。我們更應該給予的，是讓這些老年患者自己決定如何度過生命的最後階段，這或許才是醫學所應該追求的最高目標，那就是對於生命的尊重。
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