高血壓被稱為“無形的殺手”，危害很大。其中危害之一，就是會導致冠心病。在我國，高血壓人數在2.45億左右，冠心病總人數在1100萬。高血壓和冠心病可謂一對“好基友"，研究發現，60%-70%的冠心病患者都合併有高血壓。對於冠心病合併高血壓的患者，血壓降到多少？如何降壓？是需要考慮的關鍵問題。今天，陳大夫就好好講一講這個問題。
高血壓與冠心病不得不說的聯繫
高血壓是冠心病最主要的危險因素之一，高血壓患者的冠心病的風險增加2-4倍。降低高血壓患者的血壓可以最大程度的降低冠心病發病和死亡的風險。
血壓有收縮壓和舒張壓之分，我們老百姓也習慣稱為上壓和下壓。
- 有研究表明，對於50歲以下的人，舒張壓升高是導致冠心病的主要危險因素；而對於60歲以上人群，收縮壓顯得更加重要。而且，值得注意的是，60歲以上的人，舒張壓冠心病的風險呈負相關。負相關的意思，簡單的理解，就是舒張壓高，反而是有好處的。
- 老年人血壓的一個特點，就是因為血管彈性變差了，舒張壓變得比較低，而收縮壓變得比較高。老年人高血壓都是以收縮高為主。
- 研究表明，將血壓降低到130/80mmHg，冠心病風險降低25%，全因死亡率可以降低27%。
- 降壓治療，可以迅速的降低冠心病風險，比如收縮壓降低10mmHg，舒張壓降低5mmHg，中年人心源性死亡風險降低50%-60%，老年人同樣獲益。
冠心病合併高血壓患者，降壓的目標是多少
1、國內的建議
- 《中國高血壓防治指南2018》建議，血壓降低到140/90mmHg是比較合理的。如果是一些年紀比較輕的，或者有糖尿病的，可以進一步降低到130/80mmHg是最好的。
- 但是一些年齡比較大的，或者冠脈狹窄比較嚴重的，也沒必要一味的追求血壓達標，血壓降的太低了可能反而不好，血壓稍微高一點也是可以，比如收縮壓降低到150mmHg。
- 但是舒張壓注意不要降低到60mmHg以下。
2、國外的建議
美國高血壓的診斷標準和我國是不一樣的。2017年《美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》中，將血壓大於130/80mmHg，即診斷為高血壓。在我國，依然是血壓大於140/90mmHg，診斷為高血壓。
因此，對於冠心病合併高血壓，美國的標準，是降低到130/80mmHg以下。
冠心病合併高血壓患者，如何才能更好的降血壓，先講講藥物選擇？
對於冠心病合併高血壓的患者，要雙管齊下，在生活方式干預的基礎上，合理的使用藥物。做到既控制血壓減輕心臟負擔，又要擴張冠狀動脈改善心臟的血液供應。
冠心病合併高血壓患者，藥物選擇方面，最主要的是三種，
β受體阻滯劑、ACEI/ARB類，以及鈣通道阻滯劑（CCB類）。1、β受體阻滯劑
這類藥物主要有：阿羅洛爾、比索洛爾、美託洛爾、普萘洛爾等。細心的人可能已經發現了，他們的名字都叫XX洛兒。
這類藥主要是通過抑制交感神經的活性，來減慢心率，降低心臟收縮力，從而具有降低心臟耗氧量，預防心絞痛，增加運動耐量，降低冠心病死亡率的作用。
研究表明，
- 心肌梗死後，每天接受美託洛爾200mg，死亡風險降低42%。
- 另一項研究，長期服用β受體阻滯劑，心肌梗死後再次梗死和死亡率，都明顯的降低。每年每100例患者可以減少1.2例的死亡，減少再次心肌梗死0.9次。
，這個藥雖然好，也不是每一個人都能用的，需要注意的是：
- 有哮喘的人是禁止用的，這個藥會誘發哮喘。
- 因為這個藥減慢心率，本來心率就低的人，也不能用。比如有病竇綜合徵、二到三度的房室傳導阻滯也不能用。
- 使用這個藥，可以把心率降低到55-60左右，都是安全的。
2、ACEI/ARB類
ACEI/ARB類可以算作兩個藥，但是因為作用機制比較類似。因此，通常把兩個藥放在一起講。一般ACEI類藥物不能使用，才換上ARB類藥物。
ACEI類藥物：
- 這類藥物有培哚普利、卡託普利、貝那普利、福辛普利等，名字叫XX普利。
- ACEI類藥物，也是顯著降低冠心病患者死亡風險。
- 研究表明，培哚普利，可以降低心血管死亡風險和心肌梗死風險18%，降低全因死亡風險11%。雷米普利可以降低22%心肌梗死的風險。
ARB類藥物：
- 這類藥物有纈沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，名字叫XX沙坦
- ARB類藥物也能 降低冠心病患者死亡風險
需要注意的是：
- 首選ACEI，ACEI不能吃的，再選擇ARB類。
- ACEI類藥物，有些人吃了會持續的乾咳。另外，雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠的婦女都是不能用的。
3、鈣通道阻滯劑（CCB類）
- CCB類包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類。其中，二氫吡啶類包括硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平等，這些藥物具有抗動脈粥樣硬化的作用。另外，還有抗心絞痛的作用。因此，對於高血壓合併有心絞痛的患者，選擇這個藥比較好。
需要注意的是：
- 這個藥常見的不良反應有心悸、面紅、頭痛以及下肢水腫。
冠心病合併高血壓主要的藥物就是這三種，其中首選β受體阻滯劑和ACEI/ARB類，如果患者有心絞痛的，可以把ACEI/ARB類換成CCB類。
再講講如何進行生活方式的干預
一、戒菸限酒
1、戒菸
- 吸菸雖然不會導致高血壓，但是吸菸是世界上公認的急性心肌梗死最重要的危險因素之一。急性心肌梗死是冠心病最危險的一種類型，冠心病患者最怕的就是發生急性心肌梗死。因此，冠心病合併高血壓的患者也要戒菸。
2、限制飲酒
- 過量飲酒會顯著增加高血壓的發病風險，而且隨著飲酒量的增加而增加。
- 對於高血壓患者，建議每天酒精的攝入量，男性＜25克，女性＜15克。每週酒精的攝入量，男性＜140克，女性＜80克
二、合理的飲食
民以食為天，吃很關鍵，吃得好能夠降低血壓。這裡吃得好，不是指大魚大肉。吃得好，是指吃的健康。
1、減少鈉鹽的攝入，增加鉀鹽的攝入
- 鈉鹽也就是我們吃的食鹽，其他的味精、醬油裡面也含有。鈉鹽會顯著升高血壓，尤其對於我們中國人來說，大多數是鹽敏感性體質，如果本身有高血壓，鈉鹽攝入過多，不利於血壓的控制。
- 建議減少鈉鹽的攝入，每天鈉鹽攝入6克以內是比較理想的水平，相當於一個瓶蓋的食鹽。目前，我國平均鈉鹽攝入10.5克，遠遠超標。
2、低脂低糖飲食
- 飲食以低脂、低糖為主，尤其是本身有糖尿病的患者。平時飲食以水果、蔬菜、低脂奶製品、穀物、植物蛋白為主，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。
三、控制體重
- 推薦的體重健康範圍：BMI 18.5—23.9Kg/㎡，男性腰圍＜90cm，女性腰圍＜85cm。BMI=體重（千克）/身高（米）的平方。
- 建議所有肥胖或者體重超標的人群減肥，爭取1年內體重降低5%-10%。
- 肥胖危害很大，導致高血壓、糖尿病、高血脂，代謝性疾病，這些疾病都是心血管疾病的危險因素。目前，全球範圍內肥胖的患病率是是越來越高。
四、堅持適量運動
運動不僅可以降低血壓，還能降低冠心病的死亡率。
- 建議冠心病患者，每週運動4-7天，每天30-60分鐘中等強度運動。運動形式不限，可以是步行、慢跑、騎自行車等。
- 關於中等強度運動：運動時心率達到最大心率的60%-70%，【最大心率=220-年齡】
- 需要注意的是，這是理論上這樣講。事實上，冠心病的範圍很廣，有的冠心病患者沒有症狀，有的冠心病患者心梗之後的，這兩種人，運動能力肯定是有區別的。因此，關於運動，也是要量力而行，不要勉強，運動完後要感覺舒適，而不是感覺不舒服。
五、規律的作息
- 作息規律很重要，不要再熬夜。每天儘量在同一個時間段休息，養成良好的習慣。失眠的患者，可以適當服用安眠藥。休息不好的人，血壓是控制不好的。
六、良好的心態
勇敢的面對疾病，良好的心態對於疾病的控制也很重要，心態不好，反而影響病情。因此，還是要積極的調節心情，或者家屬可以做做思想工作。
總結：
對於冠心病合併高血壓的患者，降壓藥雙管齊下，既要選擇好藥物，也要進行生活方式的干預。將血壓降到目標的範圍，只有這樣，冠心病患者才能活得健康。
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