自2019年12月，湖北省武漢市發生多起診斷為新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎病例。根據前期公佈的數據，重症、死亡患者大部分是合併多種基礎疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常見的基礎疾病。1月29日，《柳葉刀》報道了感染新型冠狀病毒的41例患者，其中合併糖尿病8例，佔20% [1]。提示糖尿病患者極有可能是新冠狀病毒的更易感人群。
糖尿病與多種病毒性肺炎重症感染及死亡的發生密切相關：2003年急性呼吸窘迫綜合徵（SARS）糖尿病患者死亡率、收入重症監護室（ICU）及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍[2]；2009年因甲型H1N1流感收入ICU治療的糖尿病患者人數是非糖尿病患者的4.29倍[3]；糖尿病也是2014年爆發的中東呼吸綜合症冠狀病毒（MERS-Cov）感染髮展成重症病例的高危因素[4]。
糖尿病患者常存在CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調、NKT細胞活性下降等免疫功能異常，機體免疫應答能力下降[3]，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。而病毒感染後糖尿病病情可能進一步加重，SARS-Cov的功能性受體血管緊張素轉化酶2（ACE2）在胰島同樣表達，感染期間病毒可能通過該受體破壞胰島，加重糖尿病[5]，加劇病情進展。我國最新研究發現，新型冠狀病毒也能有效地利用ACE2進入細胞從而感染人類[6]。病毒感染可能與糖尿病相互影響，導致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發生重症感染和死亡。
針對新型冠狀病毒感染合併糖尿病患者的血糖管理，尚未有充足的循證醫學證據，參考中國2型糖尿病防治指南(2017年版)及中國住院患者血糖管理專家共識，中華醫學會糖尿病學分會建議如下。
一、住院成人糖尿病或高血糖患者，建議血糖管理遵循以下原則：
1. 入院時評估病情：
（1） 檢測HbA1c；
（2） 判斷髮生低血糖的風險程度；
（3） 評估年齡、是否存在其他器官功能不全及心腦血管疾病、營養狀態、進食等情況；
2. 對血糖管理的目標分層：
（1） 年輕、新診斷或病程短的糖尿病患者、發生低血糖的低危人群，控制目標嚴格；
（2） 高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴重心腦血管疾病，控制目標寬鬆或一般；
（3） 新型冠狀病毒肺炎重症或危重症病例：控制目標寬鬆；
若患者有較高低血糖發生風險，建議根據臨床情況及合併症予以個體化控制目標。
* 低血糖高危人群：糖尿病病程≥15 年、存在無感知性低血糖病史、全天血糖波動大並反覆出現低血糖、有嚴重併發症或伴發病如肝腎功能不全的患者
a. 糖尿病合併嚴重感染時，首選胰島素治療：
- 非急危重患者，建議皮下胰島素注射，基礎量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，可按0.1-0.2U/kg/d計算；餐時胰島素根據患者進餐情況及血糖監測結果調整；
- 急危重患者，建議持續靜脈胰島素輸注，根據血糖監測調整胰島素劑量；
- 若存在嚴重糖代謝紊亂伴水、電解質酸鹼平衡紊亂，應靜脈胰島素治療，同時積極補液、糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂，具體方案參照下文中DKA治療；
b. 若患者臨床狀況較穩定，進食規律，可繼續入院前口服降糖藥治療；
c. 存在嚴重感染時建議暫停使用二甲雙胍治療；
d. 糖皮質激素使用期間，可使用中效或長效胰島素控制血糖，注意監測血糖，根據結果調整胰島素的使用；
e. 胰島素治療期間，建議監測7點血糖，必要時加測夜間血糖；
f. 糖尿病健康指導；
(2) 合併糖尿病酮症酸中毒（DKA）：
a. 入院即刻檢測血糖、血酮或尿酮、動脈血氣、血電解質、血乳酸、肝腎功能、血尿糞常規，獲取當前糖尿病治療方案，評估患者生命體徵、意識狀態、有無脫水徵；
b. 積極補液，改善組織灌注：第1小時輸入生理鹽水，一般成人1.0-1.5L。隨後補液根據脫水程度、電解質、尿量、心功能等情況調整。第1個24小時補足預估的液體丟失量。血糖≤13.9mmol/L時，補液改為5%葡萄糖溶液；
c. 小劑量短效胰島素（例如諾和靈R[生物合成人胰島素注射液]）輸注：
- 小劑量胰島素0.1U/kg/h。每小時檢測血糖，一般每小時血糖降低3.9-6.1mmol/L；
- 若第1個小時血糖下降不明顯且脫水已基本糾正後，胰島素劑量可加倍；
- 當血糖降至≤13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05U/kg/h，使血糖穩定在8.0~13.9mmol/L；
d. 糾正電解質紊亂：
- 若患者尿量正常，血鉀≤3.5mmol/L時即應靜脈補鉀；
- 若治療前已有低鉀，則尿量≥40ml/h時，在補液和胰島素治療時必須補鉀；
- 若血鉀<3.3mmol/L，應優先補鉀，待血鉀上升至3.5mmol/L後再開始胰島素治療；
e. 糾正酸中毒：僅推薦在pH<7.0的患者適當補鹼，每2小時複查血pH值，直至維持在7.0以上；
- 皮下注射基礎胰島素（中效胰島素或長效胰島素類似物）：待患者症狀緩解，消化道症狀基本消失，能少量進食後，改為皮下注射基礎胰島素；
- 不能正常進食者，可僅予以基礎胰島素，劑量參照院外基礎胰島素劑量，或按照0.1-0.2U/kg/d計算。皮下注射基礎胰島素1~2小時後方可停止胰島素靜脈滴注；
- 進食主食量不足25g時，可暫不予以餐前胰島素。進食量增加且規律，或餐後血糖明顯升高時，可在三餐前加用短效胰島素或速效胰島素類似物；
- 每日檢測7點血糖，每2~3天調整1次胰島素劑量；如有低血糖發生時，及時減少胰島素劑量。
(3) 合併高血糖高滲狀態（HHS）：
a. 補液：
- 24小時總補液量一般為100-200ml/kg；
- 首先生理鹽水，速度與DKA相仿。治療開始時計算有效滲透壓=2X([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)，調整補液速度，使滲透壓下降速度為3~8mOsmol/kg/h；
- 當靜脈補液聯合胃腸道補液後，血漿滲透壓仍>350mOsm/L，血鈉>155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45%生理鹽水；24小時血鈉下降速度不應超過10mmol/L；
b. 小劑量胰島素靜脈輸注：當血糖降至16.7mmol/L時開始用5%葡萄糖輸注胰島素，胰島素使用原則同DKA；
c. 補鉀：同DKA；
d. 轉為皮下胰島素治療，同DKA；
(4) 合併低血糖昏迷：
a. 停用所有降糖藥物；
b. 靜脈推注50%葡萄糖液60ml，繼而5%-10%葡萄糖持續靜脈輸注，直至意識恢復並保持；
c. 監測血糖至少3天；
d. 重新選擇較為安全的降糖策略；
4. 其他：常規監測血壓，如有條件可測定血脂譜，並予以相應治療；
5. 出院時向患者及家屬交代治療方案，教會胰島素注射方法，提供相關醫療設備及耗材的信息（例如胰島素筆、便攜式血糖儀），對高低血糖識別、血糖監測等進行糖尿病教育；出院1月後內分泌科專科隨訪[7]。
二、糖尿病非住院患者在疫情防控期間建議做到：
1. 合理膳食：維持健康體重、少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當進食水果；
2. 適當運動：每週共計約150分鐘中低強度的運動，例如原地踏步、太極拳、健身操等；
3. 遵囑治療：遵醫囑按時按量服用降糖藥或注射胰島素；
4. 監測血糖：口服藥治療的患者，建議每週監測2~4次空腹或餐後2小時血糖。使用基礎胰島素者，建議監測晨起空腹血糖；預混胰島素治療者，建議監測晨起空腹和晚餐前血糖；
5. 注意衛生：戴口罩，勤洗手；
6. 警惕新型冠狀病毒感染症狀，以及糖尿病急性併發症表現；
7. 綜合控制：每日自行監測血壓，有條件的患者定期查血脂譜[8]；
8. 心理健康：規律作息，保持心情愉悅，針對疫情端正心態，既要重視，又不恐慌。
阻擊新型冠狀病毒肺炎的戰役已經打響。我們將直面這次突發疫情的重大挑戰，臨危不懼，萬眾一心，共克時艱，直擊病魔。希望通過加強新型冠狀病毒防控背景下的糖尿病管理，為控制疫情貢獻力量，在這場沒有硝煙的戰場上早日獲得勝利。願大寒肆虐嘯，來春已安然！
參考文獻
[1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. January 2020:S0140673620301835. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
[2] Booth CM. Clinical Features and Short-term Outcomes of 144 Patients With SARS in the Greater Toronto Area. JAMA. 2003;289(21):2801. doi:10.1001/jama.289.21.JOC30885
[3] Allard R, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum T-N. Diabetes and the Severity of Pandemic Influenza A (H1N1) Infection. Diabetes Care. 2010;33(7):1491-1493. doi:10.2337/dc09-2215
[4] van den Brand JM, Smits SL, Haagmans BL. Pathogenesis of Middle East respiratory syndrome coronavirus: MERS coronavirus infection in humans and animals. J Pathol. 2015;235(2):175-184. doi:10.1002/path.4458
[5] Yang J-K, Lin S-S, Ji X-J, Guo L-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193-199. doi:10.1007/s00592-009-0109-4
[6] Wu F, Zhao S, Yu B, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature. February 2020. doi:10.1038/s41586-020-2008-3
[7] 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,中國住院患者血糖管理專家組.中國住院患者血糖管理專家共識[J].中華內分泌代謝雜誌,2017,33(1):1-10. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.
[8] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜誌,2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
閱讀更多 朱大龍教授 的文章
