肝臟是人體內最大的實質性臟器，重量約1200～1500g，肝臟內富含血管，不僅具有雙重血液供應，而且連接腹部內臟和心臟大血管，肝臟位於右側季肋部和上腹部，雖然其大部分被右側肋骨所保護，但由於肝臟質地柔軟且脆弱，在受到外力後很容易破裂引起致命性大出血，如車輛碰撞或緊急剎車時上腹部被鈍器撞擊或尖銳物品穿透時。
雖然人體具有強大的凝血功能，但是肝臟出血很難自止，往往需要急診手術，尤其是複雜肝外傷（是指大面積肝實質損傷或同時合併有重要血管損傷）更是需要緊急搶救，如果交通意外導致的肝外傷不能在第一時間送到醫院急救，容易導致嚴重後果。
根據受傷原因，肝外傷分為鈍性和穿透性損傷，在我國鈍性閉合性損傷較多，由美國創傷外科學會（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的肝外傷分級標準是目前臨床最常用的標準，其分級依據為肝實質和重要血管受損情況，一般將I和II級定為輕度肝外傷，III~VI級為複雜肝外傷。
一項來自AAST全美405個創傷中心近40000例肝外傷治療統計結果顯示，無論是合併其他臟器損傷還是單獨肝外傷，包括複雜肝外傷在內的手術治療比例也不到40%，提示近年來對複雜肝外傷處理時非手術治療已顯著超過手術治療的比例。
二、複雜肝外傷的診斷和手術適應症：
根據患者的外傷史、受傷部位和臨床症狀，結合B超、CT等影像學技術通常可確定肝外傷及其受損程度，其中對血流動力學穩定的患者採用增強CT是診斷肝外傷的金標準，血管介入技術則同時具有診斷和處理的重要意義。
目前國外學者普遍認為，無論是鈍性閉合性肝外傷，還是穿透性肝外傷，如血流動力學穩定都可先採取非手術治療，也有人對穿透性肝外傷首選非手術治療提出質疑，但基本同意在非手術治療期間出現腹膜炎症狀時應立即手術探查；對持續存在血流動力學不穩定的患者須在密切監測同時積極做好手術準備，當大量輸血後（12小時內超過4單位）無好轉，血管造影發現無法控制的動脈出血，以及無法確定出血來源或合併其他腹部臟器如脾、胃腸道等損傷應手術干預。
在我國，由於多數基層醫院缺乏相應的監測手段及其他後續治療如血管介入等條件，在這種情況下非手術治療的指徵要從嚴把握，而手術適應症則相應放寬。
肝外傷導致死亡的首要原因是致命性出血，迅速有效控制出血是救治複雜肝外傷患者的關鍵環節，可採用暫時阻斷入肝血流、肝周填塞等方法迅速減少出血，在短時間內修補血管損傷後再進行其他操作，包括去除失活肝組織、修復肝臟斷面、處理腹內其他臟器合併傷和放置引流等；損傷控制手術（DCS）則用於那些極危重或不具備確定性手術條件的基層醫院，有可能提高複雜肝外傷患者的救治成功率。
1、手術探查與緊急控制出血
手術中應先控制第一肝門（Pringle手法），然後快速探查出血來源及肝受損部位和程度，如果是源自肝動脈或門靜脈的出血可通過阻斷入肝血流得以控制，當阻斷第一肝門後仍出血則提示是來自肝靜脈或下腔靜脈破裂。我國學者在上世紀90年代末提出的常溫下簡化經腹全肝血流阻斷術，即順序阻斷第一肝門、肝下下腔靜脈和膈下肝上下腔靜脈，有可能在短時間內修復血管，取得了一定效果，臨床上常以20~25分鐘作為常溫下持續阻斷肝臟血流的安全時限，以免對肝臟造成缺血性損失。
在初步控制出血的同時需要快速補充血容量，對出血迅猛且合併嚴重休克的患者，多采用消毒紗布或紗墊直接壓迫出血部位或填塞在肝臟周圍控制出血，避免在大出血時盲目探查導致更嚴重的出血而造成患者死亡，需待患者病情穩定後再行修復手術。
2、清創性肝切除
當一個或多個肝葉或肝段呈嚴重挫裂傷、星芒狀多發傷，或合併肝內大血管離斷導致部分肝臟血供遭到破壞時可採用清創性肝切除，所謂清創性肝切除即將已無血供或接近脫落的殘破肝實質組織切除，並對斷面的肝內血管和膽管損傷予以結紮、縫扎或修復，防止術後肝實質壞死感染造成肝內或肝周膿腫形成。在切除失活肝組織的同時應儘量多保留正常肝組織，避免解剖性肝葉切除或大塊肝切除。
3、肝臟包裹網片法
肝臟包裹網片法是採用可吸收的聚乙二醇酸等人工合成網片，將受損肝葉或全肝緊緊包裹達到壓迫止血的目的，適應於廣泛肝實質損傷、肝臟呈星芒狀裂傷但尚未失去活力且與肝蒂相連者，但不適於伴肝靜脈或肝後下腔靜脈損傷者。
4、肝臟殘腔處理和引流
在去除失活肝組織後常在肝實質內形成一個或多個較大殘腔，此時可將帶血管蒂的大網膜組織填塞於該區域，這樣既能阻止斷面較小的出血，又能將殘腔消失，但大網膜填塞對活動性出血無效；對於III級以上的複雜肝外傷術後須放置腹腔引流管，以利於引流殘餘的肝臟組織繼續壞死物、出血和膽汁；當肝臟斷面較廣泛或肝內膽管損傷嚴重時，可在膽總管內留置T管行膽道減壓有利於減少術後膽漏的發生。
5、損傷控制手術
大多數複雜肝外傷患者可按上述常規方法即肝修補、填塞縫合和清創性肝切除等進行處理，但對少部分極嚴重肝外傷且合併代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙的患者，即出現所謂“死亡三聯徵”時，如仍按常規手術措施常治療失敗，此時應採取損傷控制手術（damage control surgery，DCS），即分期手術治療。
DCS包括三個步驟：1）在首次手術先用盡可能簡單的辦法如肝周填塞紗墊等控制大出血，如發現有破損腸管或動脈性出血應同時修補，然後迅速關閉腹腔；2）如無搶救條件應立刻轉運至其他醫院，同時積極進行補液、抗炎、輸血、肝動脈栓塞等；3）如24~48小時後患者情況穩定，可再次手術，如出血仍無法控制可再次行肝周填塞壓迫止血。
6、緊急肝移植
緊急肝移植是複雜肝外傷合併急性肝功能衰竭患者的唯一有效方法，部分患者是因為出血無法控制或肝臟受損嚴重，部分患者則是在肝臟和血管損傷修復後因缺血再灌注或其他原因導致的不可逆性肝衰竭，但由於供體短缺且患者無法耐受長時間無肝期，多數嚴重肝外傷患者不能及時獲得供體。
7、術後併發症處理
肝外傷手術後的最嚴重併發症是再次出血，其次是膽漏和感染，如果患者的血流動力學不穩定應再次手術，而血流動力學穩定者一般建議5-7天內再次行增強CT檢查，如果有出血可通過肝動脈血管造影來確定出血部位並栓塞止血；如果存在術後膽汁淤積（膽汁瘤）或肝周膿腫，可在B超或CT導引下經皮穿刺引流；如果膽漏比較嚴重，往往提示重要膽管受損或存在膽道梗阻的可能，可通過ERCP和十二指腸乳頭切開術來解決。
結語
有關複雜肝外傷的治療一直是臨床上的難題，隨著影像學診斷技術、介入醫學和重症醫學的發展，對複雜肝外傷的治療觀念不斷更新，非手術治療在複雜肝外傷治療中所佔比例已超過手術治療，其治療成功率也不斷提高，應根據患者肝外傷嚴重程度和全身狀況來決定是否應採取手術治療並選擇恰當的手術方法，同時配合其他治療手段以提高複雜肝外傷患者的生存率。
參考文獻：
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