急性冠狀動脈綜合徵（ACS）女性的預後比男性更差，原因包括冠脈解剖和功能差異、症狀不典型易誤診、較少採取更積極的有創治療等，年輕女性的預後尤其差。關於性別差異對女性ACS易感性的影響，還有很多未解之謎。
近期，《歐洲心臟雜誌》（European Heart Journal）發表的一篇綜述，總結了男女ACS患者在血管生物學、臨床表現、危險因素和預後等方面的性別差異。本文提煉要點，一起來學習吧。
一 性別差異：臨床表現
男性和女性ACS的臨床表現可能相似，80%以上的患者出現胸痛。但更多女性還出現非胸痛症狀。在無胸痛症狀的患者中，女性更常見。
據臨床統計，約有1/4的心梗發生時沒有典型症狀，女性更為明顯，超過50%的女性急性心梗患者無胸前區疼痛。在無症狀和有症狀的急性心梗漏診患者中，近2/3是女性。女性會出現某些典型的心梗症狀，比如明顯的胸痛、上肢放射痛，但也可能以其他症狀為主。女性心梗更易表現為不明原因的胃痛、噁心、嘔吐、消化不良、下頜痛、牙痛、咽喉痛、肩臂痛、背痛、氣促甚至流感樣症狀，這些症狀看似與心臟無關，而且疼痛一般持續時間較短，可能只有幾分鐘，極易被忽視。
因此，有高血壓、糖尿病及心梗家族史的女性，一旦出現上述症狀，就要格外警惕，儘快就醫。此外，持續15分鐘以上的喉部、頸部、肩部或胃部疼痛，出冷汗、眩暈和虛弱等，都是需要警惕的女性心梗症狀。女性心梗與男性的另一個不同點是高發年齡段，男性心梗的高發段是40~60歲，而女性則是在絕經期後10年。
二 性別差異：病理生理學
男女動脈粥樣硬化斑塊的特徵存在差異，部分是由於冠脈解剖方面的區別。即使校正年齡、體重和左心室質量後，女性的冠脈仍明顯小於男性。雖然目前還缺乏確切機制，但有學者認為，女性心外膜冠脈直徑較小，加上女性心肌血流基線較高，導致其血管內皮剪切應力顯著增加，引起冠脈疾病易感性的差異。
有學者推測，女性冠脈剪切應力較高可能導致冠心病易感性的性別差異，這可能與絕經前期關聯很大，這是由於雌激素會對內皮介質產生影響（圖1）。雌激素具有心血管保護作用，這一作用在絕經前期缺乏雌激素的情況下減弱，這與女性一生中血管硬化的變化一致。重要的是，血管硬化與血壓、舒張功能障礙、心室耦合受損和左心室重塑密切相關。
圖1. 雌激素和睪酮對斑塊進展、動脈血栓形成、凝血、血管損傷和癒合的影響。
此外，女性冠脈斑塊更多表現為瀰漫性和非阻塞性，總體斑塊負荷和鈣水平較低，斑塊核心壞死跡象較少（圖1）。因此，與男性相比，冠脈鈣化評分可能是預測女性未來心血管事件的更強危險指標。斑塊破裂是導致男性心肌梗死的主要機制，但斑塊侵蝕是女性、尤其是絕經前女性冠脈血栓形成的主要原因（圖2）。
圖2. 男女心肌缺血的機制及特點。
三 性別差異：傳統危險因素
儘管男女有著相同的傳統心血管疾病（CVD）危險因素，但這些危險因素導致患病及其影響程度有所不同（圖3）。這在ACS患者中尤為明顯，因為ACS女性患者通常年齡較大，合併症更多，高血壓、血脂異常、糖尿病、心衰和房顫的患病率更高。因此，女性ACS患者發病時健康狀況比男性更差。
圖3. ACS的病理生理、表現和預後的性別差異。
與男性相比，吸菸和糖尿病在女性中可能是更強的危險因素。與男性相比，女性吸菸者發生致死性和非致死性心血管事件風險增加25%（圖3）。與吸菸有關的心血管風險在年輕（<55歲）和中年女性中最高。糖尿病的風險也有性別差異，糖尿病女性患冠心病或射血分數保留型心衰（EFpHF）的風險明顯高於男性（圖3）。
此外，女性受到年齡和家族病史的影響。年齡<65歲、母親有心梗病史的女性，發生ACS的風險是同齡或老年女性的4倍。
四 性別差異：女性危險因素
更年期與雌激素水平變化可能導致女性CVD風險變化。絕經期雌激素下降與體脂分佈改變、內皮功能障礙、血管炎症、交感神經張力和胰島素抵抗等有關。大型激素替代療法試驗並沒有減少心血管事件。不過研究表明，激素替代療法對沒有CVD病史的絕經早期女性可能有益。
女性孕期也面臨著心血管風險。妊娠併發症，包括子癇前期、胎盤早剝、妊娠期高血壓或糖尿病，似乎增加女性CVD風險。早產也可能與未來的心血管風險有關。
此外，社會經濟地位、社會心理負荷和精神健康方面的性別差異，也可導致女性心血管風險。環境變化、心血管危險因素和表觀遺傳修飾之間潛在的性別特異性相互作用，影響一生中動脈粥樣硬化斑塊進展和心血管風險。有證據表明，抑鬱症和壓力是年輕和中年女性心血管風險的預測因素。
圖4. 表觀遺傳機制對ACS發病性別差異的潛在影響。
五 性別差異：預後
近幾十年來CVD發病率有所下降，但55歲以下女性的死亡率有所上升。女性從症狀出現到就診的時間較長，且較少進行心電圖、肌鈣蛋白等診斷性檢查，尤其是年輕女性。
女性發生微血管心絞痛的可能性是男性的2倍，這與ACS事件增加和EFpHF有關。有證據表明，藥物激發試驗時心率反應遲鈍是女性冠脈血流儲備受損的預測因素。除微血管相關的ACS外，女性更容易發生自發性冠脈夾層（SCAD）或應激性心肌病。與其他人群相比，絕經後女性更易發生應激性心肌病，出現ACS的年輕女性更易發生SCAD。但多達33%的女性血管造影並未發現冠脈病變。
六 總結和展望
考慮到女性ACS和男性的種種差異，尤其是臨床表現方面的“欺騙性”，臨床醫生在面對女性患者時需要擴大思路。她可能沒有胸痛、上肢放射痛、呼吸急促或出汗等教科書上列舉的典型症狀組合。事實上，女性急性心梗時可能沒有這些症狀。當女性出現頸肩痛、頭暈、噁心、燒心等症狀時，要考慮到心梗的可能。背痛或上肢疼痛可能是女性心梗的唯一表現，胸部不適可能在之後才出現。另外，許多女性主訴胸部不適，而不是男性心梗發作時通常經歷的劇烈壓榨性胸痛，而且可能並不是急性發作。
因此，醫生需要了解女性的多種症狀組合和更細微的體徵，這是加快診斷和治療的關鍵。不過，在判別的時候也不要走極端。胸痛仍然是男性和女性心梗最常見的症狀，我們需要了解女性心梗症狀的複雜性和“偽裝性”，但不能忽視這一事實。出現不典型症狀的女性，我們要考慮到心梗的可能，出現典型胸痛的女性，我們更應如此對待。
目前，在改善ACS患者的管理和預後方面已經取得重大進展，但在優化女性ACS患者的危險分層和管理方面仍存在巨大的認識鴻溝。急性心肌梗死女性往往被誤診、漏診，主要是因為目前臨床對女性潛在CVD風險的認識有限，臨床指南缺乏針對女性的推薦，針對女性的診斷方法有限等。關於社會環境因素對CVD表現和預後影響的性別差異，目前所知甚少。
因此，今後的研究必須克服女性較少參加ACS試驗的障礙，並探索生物學、環境和社會心理複雜性方面的性別差異。此外，改善女性健康的多學科協作醫療是一種有吸引力的模式，可以針對可改變的危險因素和社會決定因素，解決心血管健康的性別不平等問題。
來源
Ahmed Haider, Susan Bengs, Judy Luu, et al. Sex and gender in cardiovascular medicine: presentation and outcomes of acute coronary syndrome. European Heart Journal (2020) 41, 1328-1336.
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