现阶段医保“按项目付费”的“不足”
誉方医管创世人兼顾问：秦永方
现阶段医保实行总额预算下按项目付费，通过次均费用等考核控制，医院没有进行医疗服务评价的内生动力，反而通过与项目或收入挂钩的绩效激励驱动增收，推动看病贵，造成医保资金的极大浪费和有效医保基金“穿底”风险大增。
1、总额预算收付费医院不愿意降低医疗费用
目前的医保付费主要形式是统筹收付费，即按照上一年度住院人均统筹费用作为收付费下一年度统筹基金的标准，这在一定程度上对医院造成了不愿意降低医疗费用，如果少用结余了医保基金，医院得不到好处。
医保实行总额预算下的次均费用考核控制，由于次均费用按照医院历史基础确定，不是按照同病同价设计，医院级别越高次均费用越高，医院级别越低次均费用越低，导致基层医院不敢收治重症大病（或能力不足原因），推动了外转病人增加，外转病人增加消耗了较多的医保资源，医保部门进一步挤压基层医院的医保份额，促进大医院虹吸效应进一步加大，导致“恶性循坏”。
在目前医保按照项目后付费的制度下，按项目付费是鼓励提供服务，医院绩效激励导向与之配套，医生提供服务越多，受益越多，刺激多做项目，医院才能多收入，科室才能多拿绩效。不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足，不会主动激励节省医疗费用，但也不会激励超过均次费用太高，要加强考核控制，形成医保、医院、科室、医生利益博弈链条。
总之，目前医保按医疗服务付费方式，容易推动医院诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。
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