兒童腹股溝疝的治療思路

人類腹股溝疝主要發生在生命的兩端，其中一端是小兒及少年階段。雖然確切的發病率尚不十分清楚，但報告小兒及少年疝發生機會在1-5%之間。早產兒患病的風險增加，女性發病率為2%，男性為7-30%。一項對近8萬名兒童的腹股溝疝發病率的研究發現，從出生到15歲的腹股溝疝的累積發病率為：腹股溝疝男性為6.62%，女性為0.74%。

如此之多的兒童腹股溝疝，如何治，採用何種方式治成了一個挑戰。

小兒及青少年不具備常規外科修補的解剖基礎

腹股溝疝的修補，無論是組織縫合修補，還是使用補片的修補，都需要一個穩定的支撐系統，包括肌肉、韌帶、筋膜甚至是骨骼。這個系統在沒有形成腹股溝盒結構的小兒或兒童中，明顯是不穩定的。兒童生長髮育雖然迅速，但在14歲以前，以上結構較成年人明顯薄弱。在發育的過程中，以上支撐系統動態的變化也不允許局部做大創傷的、永久性的修補固定，因為修補固定本身就會影響支撐系統的正常發育。

另外一方面，兒童腹股溝區肌肉即腹橫肌膜薄弱、內環口短直、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大，兒童腹股溝區不完善的結構並不具備修補的基礎。組織縫合或補片的修補，並不能改變這些解剖結構特點，存在過度、無效治療的嫌疑，至少不會優於高位結紮術。

修補手術可能的後果

修補手術，尤其是使用生物材料的修補，勢必需要在腹壁，無論是腹腔鏡下在腹膜前或是開放的李金斯坦的肌前，遊離出來一個間隙，從而將補片放置在這個潛在的間隙。由於小兒腹壁薄弱、精索內輸精管和精索血管均很細，在大範圍的分離的過程中極容易造成輸精管、精索血管、腹壁神經等的損傷，導致嚴重的後果，影響患兒腹壁肌肉生長髮育甚至是生育功能。

同時，雖然生物補片可吸收，但吸收過程中，大量的體液免疫和細胞免疫被激活，導致局部的積液、疤痕化，也有可能進一步影響患兒的發育。另外，大間隙遊離的過程本身就是破壞的過程，過度透支了患兒以後潛在的、需要使用膀胱間隙的手術。

對於高位結紮就能取得良好效果的小兒疝來講，加上額外補片的花費，生物補片在普通小兒疝的修補中的使用，無疑存在過度治療的嫌疑。

兒童疝高位結紮的考量

根據前述兒童腹股溝區的特點：腹股溝管短而直、腹股溝盒結構尚未形成、腹壁厚度與腹股溝管長度比值過大等等，那我們在做小兒疝疝囊高位結紮的時候，需要做哪些考量呢？

首先，從復發的情況來講，小兒疝術後復發的最大原因，是疝囊結紮的位置不夠高，特別是在開放手術下，由於視野的關係，看不清解剖結構，是做不好高位結紮的手術的，所以有些結紮甚至沒有達到內環口的水平。所以疝囊結紮的首要考量是做到高位，甚至是超高位，即超過內環口的水平。

超高位的疝囊結紮，腹腔鏡下操作對比開放手術具有一定的優勢，在腹腔內直視下，將結紮的穿刺點，更靠外、上方，這在一定水平上，將小兒腹股溝管的斜度儘量拉大、長度儘量拉長，這就所謂的超高位結紮，如此結紮後重建的內環口更靠外上方，儘量做到了模擬腹股溝盒結構、縮小腹壁厚度與腹股溝管長度的比值大小。小兒腹股溝管的斜度、長度增加以後，受力的方向也發生了改變，由正對腹內壓力的方向轉變為斜對腹內壓力的方向。進一步降低了復發的風險。

總之，兒童並不具備腹股溝疝修補的解剖基礎，無論是組織縫合還是生物補片加強腹股溝管後壁修補，都是一個偽命題。對於普通的小兒疝，在規範的超高位結紮的報道中，

復發幾率接近於零。真正做到合理規範化的疝囊高位結紮術，才是對小兒疝進行合理治療的正確思路。