食管裂孔疝外科治療的原則（下）

食管裂孔疝外科治療的原則，應在於恢復和保持食管下端括約肌的抗反流功能，以達到結構與功能統一｡

上篇講到了“手術原理應符合食管下端抗反流機制”這個論題及相關補充內容，現在接著繼續.......

(二)食管裂孔疝手術的關鍵是括約肌功能的恢復或重建

食管裂孔疝手術的目的不僅在於修補缺陷，更應關注如何恢復食管下端高壓區或食管下端括約肌的作用，重建胃內和腹內壓力抵抗或屏障功能，這依賴於3個因素:

(1)呼吸變換點(respiratory inversion point，RIP)壓力;

(2)食管下端括約肌的長度;

(3)食管下端高壓區或食管下端括約肌的位置｡

呼吸變換點壓力與食管下端括約肌的長度協同工作､相互依賴，以維持食管下端括約肌的抵抗阻力，保持括約肌功能｡括約肌抵抗阻力可通過括約肌壓力矢量體積表示。

圖 4 食管下端括約肌的三維計算機集成成像

注：RIP 為呼吸變換點

圖4為測量施加在整個食管下端高壓區的徑向壓力，集成為食管下端括約肌的三維計算機成像圖，該圖像的體積即括約肌抵抗阻力｡

由圖可見，為了保持足夠高的抵抗阻力，當食管下端括約肌的總長度越短時，所需的RIP壓力要越大｡而就像氣球膨脹時氣球頸部會縮短一樣，當胃充盈時，食管下端括約肌長度會縮短｡如果食管下端括約肌的總長度過短，即使胃發生輕微擴張甚至在空腹狀態下，正常的RIP壓力都不足以維持抵抗阻力，不能保持正常的括約肌功能，反流隨之發生｡

食管下端高壓區域部分通常也稱為括約肌的腹內段｡食管下端括約肌保持高壓，必須暴露在腹腔內正性壓力作用下｡在腹腔內壓力增高的情況下，如果腹腔內壓力沒有等比例作用於高壓區和胃，食管下端括約肌的阻力作用會被逆轉；此外，在腹腔內壓力增高的情況下，如腹內段的長度不夠，括約肌就不能充分塌陷，反流就更容易發生｡

所以，總結一下兩篇文章，在食管裂孔疝發生的情況下，無論是食管下端括約肌變短，還是進入胸腔，或是His角度發生改變，均容易導致胃食管反流的發生和加重｡

深入瞭解這些機制後我們應該明白，無論手術是從胃底的前方包繞摺疊還是後方包繞摺疊，無論是360°還是270°，關鍵原理是通過手術摺疊恢復食管胃結合部的結構､食管下端括約肌正常的解剖位置以及摺疊後食管下端括約肌的長度，並且妥善縫合固定，防止其再次向胸內的移位，這樣才能最大程度恢復､保持食管下端括約肌的抗反流功能，使手術達到結構與功能統一｡