許多人都說，糖尿病不可怕，糖尿病腎病才可怕。大概20-40％的糖尿病患者都可能發生糖尿病腎病，或歸因於糖尿病的慢性腎臟病。
糖尿病腎病的主要表現是持續存在的尿蛋白尿白蛋白排洩（白蛋白尿），和腎小球濾過率（eGFR）低（腎功能損傷）並最終導致終末期腎病。終末期腎病需要用維持性透析或腎移植來治療。
糖尿病腎病已經超越腎炎，成為因腎病住院患者的主要因素
Zhang L, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375(9)905-6.
有關糖尿病腎病的診斷、監測需要有專門的醫生來做出判斷，有輕有重。但如果控制不當，有可能會走向腎臟病的共同死衚衕——透析或者換腎。那麼，面對日益增多的糖尿病腎病或者糖尿病合併慢性腎臟病，我們都有什麼治療方法呢？
飲食調整
不管是糖尿病腎病，還是慢性腎臟病合併糖尿病，在開始透析之前，推薦每天攝入蛋白0.8g/kg。以前鄒醫生說過，你多少公斤，就吃多少g蛋白，也就是本身50kg的人，每天的蛋白量就是一隻雞腿。
低蛋白飲食對尿蛋白有保護作用
Li et al. Lipids in Health and Disease (2019) 18:82
那麼如果你有了糖尿病腎病，你得再蛋白前面再乘以個0.8，也就是說60kg的人，每天蛋白量才能是一個雞腿。
60kg的糖尿病腎病病人每日的蛋白攝入量
此外，低鹽飲食對糖尿病腎病的心血管病預防有至關重要的作用。
這已經是鄒醫生第三次說不要吃鹹！不要吃鹹！不要吃鹹了！
Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Investigators Sodium excretion and the risk of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease. JAMA 2016;315:2200–2210
許多腎功能比較差的病人，血鉀調節紊亂，食物中的鉀攝入也要控制。具體控制情況，需要個體化治療。
選擇ACEI/ARB類降壓藥
說道ACE，是不是乍一看很眼熟？這個分子已經因為新冠肺炎火遍全球了！在某些降糖藥誕生之前，這類降壓藥一直在糖尿病腎病的治療中處於霸主地位。
ACEI就是我們常常說的普利類：
各種普利類降壓藥
ARB也就是我們說的沙坦類：
各類沙坦及開發廠家
有高血壓的病人，合併糖尿病的患者，最適合吃的就是這一類藥。
然而，沒有高血壓的患者怎麼樣呢？目前沙坦類、普利類對糖尿病合併腎病的患者，沒有高血壓的仍然證據不足，因此沒有高血壓的患者，暫不推薦這一類藥物。
Bangalore, BMJ 2016;352:i438
Haller H, N Engl J Med2009;361:40–51
強化降糖治療
降低血糖是不是就能預防腎病啊？
是的，解鈴還須繫鈴人！早在20年以前不論是在1型還是在2型糖尿病當中，強化降糖可以延緩微糖尿病腎病的發展，在糖尿病的里程碑式研究如DCCT UKPDS ACCORD研究中都已經確認了。
所以，不要對血糖滿不在乎，控制好血糖，是保護腎臟的前提。
把糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，能顯著減少糖尿病腎病
UKPDS Lancet 1998;352:854–865
DCCT/EDIC Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:793–800
ACCORD Study Group Kidney Int2015;87:649–659
但是，並不是每個人都適合強化治療，其中帶來的低血糖問題，往往很難解決，因此，是否強化治療，一定要跟醫生溝通好，評估風險之後再進行操作。
降糖藥的護腎先鋒：SGLT2i和GLP-1RA
很多病人說，吃這麼多藥真夠費勁的，如果有降糖藥如果一邊能降糖一邊能把腎給保護了，有一石二鳥的功效就好了！
敢想就敢幹！近10年以來，當大家對糖尿病腎病一籌莫展的時候，有兩類藥物橫空出世，帶來了糖尿病腎病治療的一個革新。他們分別是：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），也就是XXX肽，以及為鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2i)也就是X格列淨。
關於SGLT2i鄒醫生以前有介紹，請戳：
以前，我們所有糖尿病研究都是觀察患者心臟最後出不問題，但是有一個藥，創世紀地做了一個大型實驗，給糖尿病患者吃降糖藥看看腎臟出不出問題，會不會因為腎臟問題而死亡，這是檢驗藥物對糖尿病腎病療效的“金標準”。那麼全球第一個這樣的試驗是CREDENCE試驗，而第一經過這樣的腎臟療效“金標準”確證對於糖尿病腎病有療效的，就是卡格列淨。
坎格列淨降低腎臟硬終點
V. Perkovic, Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy, published NEJM 2019
硬核護腎的卡格列淨鎮樓：
除此之外的所有列淨，清一色的都有保護作用，比如達格列淨、恩格列淨
幾乎所有的列淨類都有腎臟的保護作用，這種效應叫做“類效應”
SGLT2i綜合起來看，腎臟死亡下降33%
Neuen Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-854
除了因腎病造成的死亡這個終點，這三個藥在腎臟複合終點（即降低尿蛋白、延緩腎功能的損傷方面、減少終末期腎病發生都有顯著療效）也有顯著療效，是糖尿病腎病治療當之無愧的神器！
除了口服藥神器以外，針劑也是不甘示弱的。但是針劑選擇的時候，需要有一些技巧，因為每一種針劑對腎臟的作用不盡相同。
利拉魯肽（每天一次）：這個藥對腎臟複合終點有效，對尿蛋白進展有效，對延緩腎功能的下降均有效。
利拉魯肽
索馬魯肽（國內暫未上市，但好多病人手裡已經買啦）：對腎臟複合終點有效，對尿蛋白進展有效，對延緩腎功能的下降均有效。
度拉糖肽（一週一次）：對腎臟複合終點有效，對尿蛋白進展有效，對延緩腎功能的下降均有效。
度拉糖肽
利司那肽（一天一次），可以用於降低大量蛋白尿患者尿蛋白的進展。
利司那肽
Muskiet MHA, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(11) :859-869.
Gerstein The Lancet, Volume 394, Issue 10193, 13–19 July 2019, Pages 95-97
Mann LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:839–848
Marso SP, Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834–1844
今天為大家盤點的糖尿病腎病的神器就在這裡。鄒醫生在這裡再為大家強調下：用藥必須遵醫囑，因為每個藥儘管有這樣、那樣的好處，但或多或少會有副作用，或者不適用於您的情況。所以，必須醫生全面評估才能知道適不適合你，醫生如果在給你換藥之前，可能會先給你做個全面檢查再決定換不換。
另外，鄒醫生看的文獻有限，可能不能把所有的藥物列入，歡迎大家補充。
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