小編之前在朋友圈做了一個簡單的調查，主要是想了解下大家買保險時最擔心的問題是什麼。意料之外，情理之中，“理賠”的佔了三分之二。
確實！保險理賠是大家都非常關心的事兒，經常有粉絲私信詢問：保險公司是如何理賠調查的？保險公司憑什麼可以調查我們的病歷？
粉絲私信截圖
今天小編就來一併解決大家的疑問，關於保險理賠的那些事兒，主要內容如下：
- 哪些情況下，保險公司會嚴格調查？
- 保險公司是如何調查的？憑什麼可以調查？
- 有人說理賠難，理賠究竟“難”在什麼地方？
- 理賠小貼士：如何提高理賠速度？
一、哪些情況下，保險公司會嚴格調查？
無論在線上投保，還是線下投保，買保險時都要如實告知健康問題。投保時，保險公司一般不會調查我們的醫療記錄。
這就涉及到另一個保險理賠問題：為什麼投保時不調查，出險才調查？主要是因為調查成本高、工作量大。投保前不進行完善的調查，是為了節約保險公司的成本，設計出更優質的產品，同時也能提高用戶的體驗，消費者投保更便捷，達到雙贏！
但並不是所有人都遵守誠信投保的原則，一些不安分的投保人會存在騙保行為。因此，保險公司會在客戶出險申請理賠時，對理賠案件進行調查，核實事故的真實性。
保險公司的理賠調查主要集中在以下幾種情況：
1. 短期內出險的案件：特別是購買了長期或終身保險，1-2年內出險；或者購買健康險剛過等待期就出險的；保險公司處理案件時就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。
2. 投保時間集中：以前從未買過保險，但在短時間內投保高額人身意外險或重疾險，類似投保行為的動機多不單純，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
3. 理賠材料缺少或有問題：索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。
保險公司對理賠案件進行嚴格的調查，並不是要刻意刁難客戶，而是排除騙保的嫌疑，為公司減少風險，同時也是維護其他投保人的權益。
二、保險公司是如何調查的？憑什麼可以調查？
如開頭的截圖一樣，有不少人會較真，覺得保險公司沒經過我的同意，憑什麼可以私自調查我的個人病例，這不是侵犯我的隱私嗎？
其實在我們投保的時候，就已經授權保險公司查詢我們的個人資料或其他有關證明文件的權利。具體法律依據如下：
1. 根據國家衛生計生委和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的相關規定：公安、司法、人力資源社會保障、保險機構以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的，經辦人員提供相關證明材料後，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。
2. 一般，保險公司都是在客戶投保時或理賠申請後，調查保險客戶病歷資料。客戶在投保時需要填寫《保險投保單》；在理賠時需要填寫《理賠申請書》，以上兩份材料都含有“投保人/被保險人/法定監護人聲明及授權書”。例如下圖：
安盛天平卓越百萬住院醫療保險（會員專享版）投保聲明
各家保險公司的授權內容可能會有所差異，但基本大同小異。在投保人/被保險人/法定監護人簽字認可後，就相當於授權了保險公司調查個人就診資料的權利。
所以，就醫記錄是很有可能被查到的。通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種渠道：
1.社保就診記錄
社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購藥情況都會被一一記錄，比如藥店購藥記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，醫保卡千萬不要外借！
2.醫院就醫記錄
保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。
《醫療機構病歷管理條例》第五十三條規定“醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年；住院病歷的保存期不得少於30年。診所之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存10年。”
3.同業信息共享
各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。
除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和理賠案件有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。
綜上可見，大家要如實告知，不要存在僥倖心理。保險公司還真的幾乎什麼都查得到，若想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。
所以，還是那句話，保險越早買越好，早買早安心， 同時費率也會相對低一點。
三、有人說理賠難，理賠究竟“難”在什麼地方？
我們經常會聽到有人說“投保容易，理賠難”。其實“理賠難”大多是以訛傳訛。真的符合理賠要求的話，保險公司是不會拒賠的。
在保險公司經營中，保險理賠是保險補償職能的具體體現，所有的風險都是經過精算師嚴密計算過的，而且為了保證保險公司的正常經營和保護被保險人的利益，保險準備金都已事先準備好。所以，只要能賠的都會賠。
絕大多數拒賠案件，存在的原因主要是以下三種：
1. 出險原因不在保障範圍
雖然有的人買了保險，但是對於自己買了什麼保險，能保什麼，並不十分清楚，以至於在理賠時就有了“我買了保險，出事了保險公司就得賠，不賠保險公司就是騙子”的類似想法。
比如買了意外險，要求賠付急性腸胃炎住院費用；買了住院醫療，要求賠付身故保險金；買了年金險，要求賠付住院醫療費用等。顯然理賠時保險公司會對你說NO。
每份保險都有特定的保險責任，只有在保險合同約定責任範圍內發生的保險事故保險公司才承擔賠償或給付保險金的責任。
另外，責任免除也不能忽略，列明瞭保險公司不承擔賠償的情況。
華貴小愛終身壽險
在投保時，需詳細瞭解保險責任，瀏覽保險條款。不少人會覺得條款戎多繁雜難理解，其中可重點關注保障內容、責任免除、特別約定這三點，做到心中有數，避免在後續理賠過程中產生糾紛。
2. 理賠資料不齊全
出險後及時報案，根據理賠清單提交材料和證明，收集齊全保險公司才能審核，如果理賠資料不齊全，可能拖長理賠時效，甚至無法進行理賠。
上圖就某產品的醫療費用申請材料為例，注意：
① 醫療費用原始憑證（即發票原件）需妥善保存。如原件不慎遺失，可能就無法獲賠或者與保險公司協商賠付；如醫療發票在醫保、合作醫療或其他機構、單位已報銷且原件被報銷單位留存，則須提供加蓋報銷單位用章的報銷結算清單原件。
② 意外事故證明原件：如意外事故屬於工傷、車禍、治安或刑事案件，則須由單位、交警、公安部門出具意外事故證明文件(如工傷報告、交通事故責任認定書、報警記錄)。
③ 其他與事故相關的資料，如駕駛車輛出險，需提供有效期內的駕駛證、行駛證；入院記錄上顯示在住院之前就醫過的，還需提供首診病歷。
一旦出險，中民保險網客戶可通過電話報案，或者通過會員中心理賠菜單，填寫報案信息，資料準備好後使用手機拍照上傳材料預審，理賠專員會第一時間審核後通知預審結果，如有需要會通知寄送紙質資料。避免了直接寄送可能需多次補充資料的問題，大大縮短了理賠時效。
3. 健康告知未如實作答
在理賠時被保險公司核實到在購買保險前已經存在健康告知中所列明的情況，保險公司是可以以“未如實告知”為由拒賠。
一般涉及到人體健康或者壽命的保險產品時，都需要填寫健康告知，保險公司保障的是被保人買了保險之後生的病或者健康狀況，所以被保人的健康情況直接影響了保險公司判斷是否接受投保、以什麼樣的方式接受投保。如果被保人在投保之前就患有某種疾病或者被保人投保之前的健康狀況直接增大了投保之後可能患病的風險，保險公司是可以不予承保的。
在購買涉及健康類保險產品時，切記如實告知健康狀況，不輕信銷售誤導，不要再覺得健康告知是無關緊要的東西，以免發生風險理賠時再追悔莫及。
四、理賠小貼士：如何提高理賠速度？
從平均出險支付週期來看，理賠不僅與保險公司處理效率息息相關，而且也需要我們自身做好充足的準備，比如：
1. 及時報案
出險及時報案，一方面，便於自己第一時間瞭解到需要準備的單證以及相關理賠注意事項，如就診醫院需符合合同約定二級或以上的公立醫院、醫療範圍、免賠額等，同時注意留存病歷、發票等相關單證資料；另一方面，如遇重大案件，保險公司可及時查勘，跟蹤進度。
2. 理賠資料完整
提交的資料不齊全，是拉長理賠週期最常見的原因。
尤其是醫療險，資料相對較多，發票、病歷、檢查報告單、費用清單等，各項資料都需妥善保存，在理賠時都是保險公司理賠審理的必要依據。重中之重的發票必須保存好，因為發票不像檢查報告單、費用清單丟了可以補打，發票僅此一份，遺失不補，若真丟了，很可能無法正常獲得賠付。
理賠材料僅供參考：
① 門診治療請留存完整的門診病歷、費用清單、檢查報告單（如CT）、發票原件等資料；
② 住院治療請留存醫院出具的蓋章住院病歷（包括住院病案首頁、出入院記錄、診斷證明書、檢查報告單、手術記錄、醫囑單、體溫單）和完整費用匯總清單；需提供發票收據聯原件或發票複印件蓋章+醫保結算單原件；
③ 罹患重大疾病需經保險公司指定或認可醫院的專科醫生確診認定；
④ 傷殘理賠需在保險公司認可的傷殘鑑定機構，按條款約定的傷殘評定標準進行；
⑤ 身故賠付請留存死亡三證（死亡證明、喪葬證明、戶籍註銷證明），如交通意外造成，還需交通部門的責任認定書。
寫在最後
很多偏見都源於不瞭解、不知情，以至於到現在還有不少人覺得保險是騙人的。保險並不騙人，關鍵是你要懂保險，所以我們才要多學習保險知識，中民保險網開設了保險公開課群，免費提供大家學習保險，有興趣的朋友，歡迎評論留言，或者掃描下方二維碼進群學習。
願大家平安健康，永遠不用理賠！
