「“绿宝书”」心血管抢救药物之正性肌力药:临床用药细节

「“绿宝书”」心血管抢救药物之正性肌力药:临床用药细节

尽管很多证据表明,长期或过度应用正性肌力药可能扩大心肌氧的供需矛盾,甚至增加死亡率,但其改善急性心力衰竭(AHF)症状的作用是肯定的。正性肌力药可以增强心肌收缩力,增加心排出量。此时应用正性肌力药虽有"疲马加鞭"之虞,但希望达到"跃马檀溪"而脱离险境的效果。

一. 正性肌力药物的历史

最先为洋地黄命名的是Leonard Fuchs(1501-1566)。他于1542年在他的一部书中"Historia stirpium"最先命名了洋地黄(Digitalis),并且记载它具有消除水肿的作用。

100年后,1874年,德国最优秀的药物学家之一施密德伯格(Oswaldd Schmiedebrg)从洋地黄植物中提纯了洋地黄毒甙,并证明是有效的强心成份。

二. 正性肌力药物的分类和药理作用

一般将正性肌力药分为强心苷类和非强心苷类。正性肌力药物主要通过以下途径增强心肌收缩力:①影响心肌细胞Ca2+的药物,如增加心肌细胞内可利用Ca2+浓度的药物;②增加心肌细胞对Ca

2+敏感性的药物;③通过提高心肌细胞内cAMP而发挥作用的药物;④Na+通道激活药;⑤组胺受体激动药;⑥A1 腺苷受体阻断药等。

1. 强心苷类正性肌力药

2. 儿茶酚胺类

①多巴胺:多巴胺药理作用存在高度剂量依赖性。小剂量(<3 μg/kg.min)作用于多巴胺受体,选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量(>5 μg/kg.min)作用于血管α受体和心脏β1受体,具有血管收缩和正性肌力作用;当多巴胺剂量>10 μg/kg.min,表现为强烈血管收缩作用,使血压升高,心脏后负荷增加。

②多巴酚丁胺:多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物,主要通过兴奋β1受体和β2受体产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用,并反射性地降低交感紧张,从而降低血管阻力。以滴速2.5~10 μg/kg.min给药,在每分钟15 μg/kg.min以下的剂量时,心室和外周血管阻力基本无变化。

3. 磷酸二酯酶抑制剂

通过抑制磷酸二酯酶III而减少cAMP的降解,从而使心肌细胞内的cAMP浓度增加,促进Ca

2+内流,增加心肌收缩力,同时有舒张周围血管的作用,因其不通过β1受体途径,故在应用β受体阻滞剂的患者仍可发挥正性肌力作用。其中主要药物是米力农,负荷剂量25~75 μg/kg(>10 min),随后0.375~0.75 μg/kg.min静脉滴注,每日最大剂量不超过1.13 mg/kg。

4. 左西孟旦

主要与肌钙蛋白C结合,加强收缩蛋白对钙离子的敏感性,从而增加心肌收缩力,用法如下:负荷剂量12 μg/kg(10 min)静脉推注,继后0.1 μg/ kg.min静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压<100 mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,防止发生低血压。

三. 正性肌力药物的临床用药细节

正性肌力药物使用过程中注意观察心率、心律和血压,比如左西孟旦虽名为增强心肌收缩力,但其有致低血压的副作用。下面以洋地黄类和儿茶酚胺类为例予以说明。

1. 洋地黄类

洋地黄的使用剂量个体差异明显,即使同一患者在不同条件下也可有所不同。每日使用剂量常需详细记录,结合心功能改善情况和有无洋地黄中毒反应来衡量,并根据不同情况,随时调整。

老年人及肾功能不全者,地高辛需要减量使用。低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等是洋地黄类药物中毒的诱因,使用前需纠正或去除这些诱因。洋地黄中毒时应立即停药,轻症者自行缓解;发生快速性心律失常,如补钾不能改善时,可使用苯妥英钠或利多卡因;阿托品可用于II度及II度以上房室传导阻滞,必要时临时心室起搏。

2. 儿茶酚胺类

多巴胺起始剂量为1~5 μg/kg.min,逐渐增加输液速度直至血压、尿量和其他重要脏器的血流灌注得到改善。推荐的最终剂量范围5~20 μg/kg.min。当维持血压所需的多巴胺剂量大于20 μg/kg.min时,应改用去甲肾上腺素。

急性心肌梗死或休克的患者发生低血压需要使用多巴胺时,需在补充足够血容量的前提下使用。大剂量多巴胺在发挥正性肌力作用的同时,收缩外周血管,因此升高血压的作用明显,但同时增加了心肌耗氧量,增加了患者心律失常的风险。

多巴酚丁胺在发挥正性肌力作用的同时,对外周血管有轻度扩张作用,故升高血压的作用不明显,可在短时间内增加心输出量,改善外周灌注,缓解心衰症状,增加心率的作用弱于多巴胺。停用多巴胺和多巴酚丁胺时,应逐渐停药,以免产生急性低血压反应。既往长期服用β受体阻滞剂者,多巴胺和多巴酚丁胺正性肌力作用较差,因为这两个药物均通过激动心肌细胞膜上的β1受体而发挥作用。

表1. 常用正性肌力药物的分类、作用机制和用法

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