心肌病的分类及进展回顾
Advance and classification in cardiomyopathy
林曼欣 吴林 盛琴慧
心肌病(cardiomyopathy)是一大类累及心肌组织，临床以心脏结构异常、心力衰竭和(或)心律失常为特征的疾病，临床有极大的异质性及多样性。传统分类无论是依据原发性/继发性、遗传性/获得性，还是以形态和功能学为基础进行分类，均存在各种优势和局限性，无法涵盖心肌病各方面的特点。我国自1999年经全国心肌炎心肌病学术研讨会专家组讨论，基本采纳1995年世界卫生组织(WHO)/国际心脏病学会及联合会(ISFC)关于心肌病的定义及分型标准，在心肌病的分类及诊断上未再推出新的指南与共识[1]。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法从形态功能异常(M)、受累器官(O)、遗传特性(G)、病因学(E)及心功能分级(S)等5个方面对心肌病进行了新的分类，此分类法综合了以前各种分类方式，涵盖了心肌病的尽可能多方面的特点，是一种有前景的分类方法，本文将就这些分类的认识过程进行探讨。
WHO心肌病定义及分型演变的历史
心肌病的概念最早于1957年由Brigden
[2]提出，用以描述一类不常见的非冠状动脉病变所致的心肌疾病。1961年，Goodwin等[3]在经过对大量临床病例的分析后提出，依据临床表型可将心肌病归纳为3种主要类型：致充血性心力衰竭的扩张型心肌病、梗阻型心肌病和限制型心肌病，这一临床分类得到了长期的认可与应用。1980年，WHO/ISFC对心肌病的定义和分类进行了统一定义，将特发性心肌病定义为"病因未明的心肌疾病"，并在Goodwin的分类基础上将此前混乱的心肌病分类命名归纳为扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、特异性心肌病及未分类心肌病5大类（表1）。但该分类法未纳入由动脉血压升高或肺动脉高压、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病及先天性心脏病所致心肌病变，因为若将上述疾病包括在内将"大大扩展心肌病的概念以致这个分类失去意义"，因此存在明显不足之处[4]。
表1 1980年WHO心肌病分类标准[4]
随着对病因及发病机制的进一步认识，心肌病这一名称的应用范围逐渐扩大。WHO于1995年对心肌病的定义进行了修正[5]，将心肌病定义为"与心脏功能异常相关的心肌疾病"，在既有的心肌病分类基础上又增加了致心律失常性心肌病这一大类型，将心肌病分成了扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特异性心肌病及未分类心肌病，纳入了更多的影响心脏功能的心肌疾病，包括缺血性心肌病、高血压性心肌病、瓣膜性心肌病等，成为了目前广泛应用的心肌病分类方法(表2)。相较于1980年的分类，WHO1995年的修订版分类更为系统，如首次纳入了致心律失常性右室心肌病，并在分类描述中强调了遗传因素在心肌病中发挥的作用，但这个分类方式存在一定缺陷，如：(1)扩张型、肥厚性、限制型心肌病主要依据病理和解剖学标准进行分型，而部分特异性心肌病亦可具备1种以上类似的解剖和病理表现；(2)该分类不利于临床应用，并且将缺血性、瓣膜性、高血压性心肌病纳入特异性心肌病的范畴却没有对其进行严格的定义，使得特异性心肌病的定义变得过于宽泛，易产生混淆。
表2 1995年WHO心肌病分类标准
[5]
AHA心肌病分类标准
2006年，AHA专家组[6]重新就心肌病的定义和分类制定了专业共识，将其定义为"一组由不同原因(多为遗传原因)引起的异质性心肌疾病，与心脏的机械和(或)电活动障碍相关，多表现为不适当的心室肥厚或扩张，病变可局限于心脏本身，亦可为全身系统性疾病的心脏表现，常导致心原性死亡或进行性心力衰竭相关功能障碍"。AHA的这个分类标准将心肌病分为原发性心肌病(主要累及心脏)和继发性心肌病(伴其他器官系统受累)两大类，并将原发性心肌病细分为遗传性、混合性(大部分非遗传性，小部分遗传性)及获得性3类。
该定义及分类并不能很好地为临床诊断提供方法，但对制定一个科学的框架来帮助分析理解这些复杂的疾病益处较大；相较于此前基于解剖、病理学的分类标准，该分类法更强调疾病的发病机制及遗传特性，而且首次将离子通道病纳入了心肌病的范畴(表3)。
表3 2006年AHA心肌病分类标准[6]
欧洲心脏学会(ESC)心肌病分类标准
尽管在WHO分类基础上，AHA的分类有所进步，但其在实际应用中仍存在一些盲区，如：(1)AHA划分原发与继发性心肌病的标准为病变是否主要累及心脏或伴其他器官系统受累，但临床上许多被划分为原发性心肌病的疾病均伴有心外受累，而划分为继发型心肌病的一些疾病却可以主要、甚至仅仅表现为心脏受累，因此两者重叠程度大；(2)尽管遗传性/获得性的区分明确了许多心肌病的基因突变基础，然而在临床工作中很难首先从基因检测开始进行诊断，更多是基于临床表现、体征或检查发现的异常；(3)即使是已知存在致病基因的家系，发现突变基因的携带者往往也需要其在一定程度上呈现出特定的表型，突变类型的功能评估更加重要。
因此，ESC在2008年推出了一版基于1995年WHO分类标准的新的心肌病分类标准[7]，以临床实用性为导向，仍以心室的结构与功能作为分类标准的重要参考，将心肌病定义为"非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常"，依据形态及功能特点将心肌病分为5种类型(肥厚性、扩张型、致心律失常性、限制型和未分类)，各型又逐一分为家族性(遗传性)及非家族性(遗传性)，进而分为已知突变基因的疾病亚型与基因缺陷未明的特发性心肌病，不再区分原发与继发性心肌病，重视心肌病的遗传决定因素，并将诊断重心从以排除诊断为主转向寻找积极的、有逻辑性的诊断指标。该分类标准在不明原因心力衰竭患者的临床评估上的指导意义要优于此前各种分类标准(
表4)。表4 2008年ESC心肌病分类标准[7]
世界心脏联盟(WHF)MOGE(S)分类标准
近年来随着对各类心肌病遗传机制的认识不断深入，Arbustini等[8]心血管专家借鉴肿瘤TNM分期，于2013年提出了一套全新的心肌病表型-遗传型MOGE(S)分类标准，并得到了世界心脏联盟(WHF，1999年成立，其前身为ISFC)的支持。其核心思想为从5个特性来描述心肌病：M指结构及功能特性，O指受累的器官，G指遗传模式，E指明确的病因(包括已探明的遗传学缺陷或其他潜在疾病)，可选的S指心功能和活动耐量分级(包括ACC/AHA分期及NYHA心功能分级)。该分类法涵盖了心肌病的临床表现及遗传学特性，据此对心肌病进行命名，可操作性强，并且由于加强了遗传机制在心肌病诊断中的地位，对描述遗传性心肌病家系中的所有个体有其优越性(
表5)。以某个肥厚性心肌病家系为例，见图1、表6。表5 2013年MOGE(S)心肌病分类标准[8]
表6 某肥厚性心肌病家系MOGE(S)分类[8]
图1 某肥厚性心肌病家系谱[8]
当然，MOGE(S)分类法也存在一些不足之处，如：(1)既往分类法所定义的许多疾病如离子通道病、致心律失常性右室心肌病、心动过速性心肌病、围产期心肌病、内分泌因素相关心肌病等未被纳入该分类法中；(2)许多特发性、病因未明的心肌病难以用该命名法分类[9,10]。此外该分类方法较为复杂，国内在遗传相关心肌病的基因筛查、尤其是无症状家系成员基因筛查方面存在不足，应用该命名系统存在困难。许多心血管专家也相应地提出了对MOGE(S)分类法的补充建议
[9,10]，包括添加"未分类组"以描述一些暂时无法命名的特异性心肌病，增加对发生恶性心律失常及猝死风险的分级等。小结
目前应用的心肌病分类法均存在其优势及局限性，无法涵盖心肌病各方面的特点。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法则综合了此前各个版本的分类方式，涵盖了心肌病尽可能多方面的特点，具有很大的应用前景。该分类法的提出者创建了一个用于实现应用该方法对心肌病进行分类的网站(http：//moges.biomeris.com)，期待国内心血管界能够借鉴以MOGE(S)为基础的分类方式，使其获得进一步发展和完善，建立起一套心肌病的规范命名方式，构建起心肌病命名相关数据库，一方面有利于临床的实践应用，另一方面也有利于构建学术上的沟通平台，以实现提高我国心肌病诊治水平的最终目标。
参考文献
[2]Brigden,W.Uncommon myocardial diseases：the non-coronary cardiomyopathies[J]．Lancet，1957,273(7008):1243-1249.
[3]Goodwin,JF, GordonH, HollmanA，et al.Clinical aspects of cardiomyopathy[J]．Br Med J，1961,1(5219):69-79.
[4]Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies[J]．Br Heart J，1980,44(6):672-673.
[5]RichardsonP, McKennaW, BristowM，et al.Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies[J]．Circulation，1996,93(5):841-842.
[6]Maron,BJ, TowbinJA, ThieneG，et al.Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies：an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology，Heart Failure and Transplantation Committee；Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups；and Council on Epidemiology and Prevention[J]．Circulation，2006,113(14):1807-1816.
[7]ElliottP, AnderssonB, ArbustiniE，et al.Classification of the cardiomyopathies：a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J]．Eur Heart J，2008,29(2):270-276.
[8]ArbustiniE, NarulaN, DecGW，et al.The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：endorsed by the World Heart Federation[J]．J Am Coll Cardiol，2013,62(22):2046-2072.
[9]Mayosi,BM.Cardiomyopathies：MOGE(S)：a standardized classification of cardiomyopathies？[J]．Nat Rev Cardiol，2014,11(3):134-135.
[10]Arbustini,E, NarulaN, DecGW，et al.Reply：The MOGE(S)classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy：more questions than answers？[J]．J Am Coll Cardiol，2014,63(23):2584-2586.
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