【基本資料】33歲，男性
【主訴】胸痛1天，加重2小時
【現病史】1天前開始胸痛，伴有右上肢疼痛，無胸悶，無大汗，休息後可緩解既往高血壓，2小時前患者再次出現胸痛，於當天17:30就診於我院急診。
【既往史】腦梗塞，高血壓
【輔助檢查】前四張心電圖分別是當天9:57，17:30，19:25分查的心電圖，看上去都是正常心電圖，肌鈣蛋白0.4。
【討論問題】
這三份心電圖有問題嗎？
次日患者再次胸痛，複查心電圖如下，是不是感覺變化很快呢，反過來看看原來的心電圖，看看到底有沒有事！
【輕盈社區用戶討論】
讓子彈飛：冠造，肌紅蛋白三項，頭顱CT，主動脈夾層，未確診只能考慮心臟和腦袋的事，等各項指標出彩後才能有答覆。
容榕：第二張，第三張心電圖T波是有改變的，需做冠脈造影檢查，肌鈣蛋白有升高，心梗可以診斷。
一醫不捨：首先考慮高危胸痛，第一當屬急性冠脈綜合徵，STEMI最為兇險！然而來診9個小時三份心電圖無明顯變化，且肌鈣蛋白0.4，儘管高於正常，卻無“心梗”相差較遠（一般認為，心梗肌鈣蛋白應超過0.6）！種種跡象不提示心肌梗塞！那麼，主動脈綜合徵（夾層）？病人所表現出來的疼痛似乎輕了點兒！然而確實不能排除！因此，很想知道病人發病時的具體血壓數值！那麼“氣胸”？連胸悶都沒有的胸痛幾乎就不可能是氣胸！肺栓塞？肺栓的臨床症狀80％都有呼吸困難，而胸痛可有可無，並且心電圖也沒有絲毫線索！ 四個“危急胸痛”就只剩下“主動脈夾層”待排了！我們再回到“高血壓”：33歲高血壓病史，是否繼發性高血壓？那麼原發病是什麼？本次胸痛發作伴右上肢疼痛，是否“多發性大動脈炎”？同時累及主動脈和右鎖骨下動脈？再次請求補充資料：右側鎖骨下有否收縮期雜音？ 進一步檢查，主動脈造影（涵帶右鎖骨下動脈），風溼和自身免疫系列，血沉。 胸痛是最最危險、最能奪命的疼痛，一旦胸痛病人來到我們的急診室，我們必須努力排除那些致命性胸痛！因此，我們所做的連續的心電圖、抽血化驗，即使沒有陽性結果，在鑑別診斷上也是至關重要！ 此病人由於“多發性大動脈炎”累及主動脈導致胸痛的可能性較大。然而，有一種胸痛，它不致命，卻也令人很痛苦，那就是“帶狀皰疹”！如果病人生命體徵平穩，我們是不是選擇對症止痛、臨床觀察，也許兩天後，病人胸肋部出現水泡皮疹也不一定呢！
【答案】
前三張為患者術前的三次心肌酶譜和肌鈣蛋白，第四張為術後複查的肌鈣蛋白，第五張為術後心電圖，最後一張為手術記錄，這是一個考驗臨床醫生耐心的病例，我們始終沒有把患者放走，堅持複查心肌酶譜和肌鈣蛋白，儘管術前患者肌鈣蛋白逐漸下降，而且前三份心電圖都是基本正常的心電圖（其實不然，仔細看有R波遞增不良，有人說為等位性Q波，提示左前降支有問題），但是患者次日6:35的心電圖和胸痛的症狀，讓我們明確了診斷，冠脈造影提示前降支近段狹窄95%，植入支架一個。
患者33歲男性，既往高血壓，腦梗塞，有急性心梗的高危因素，一開始患者拒絕每4小時複查心電圖，告知複查的必要性，建議出現症狀隨時複查心電圖，家屬表示理解和同意，這說明定期複查心電圖，尤其是病情變化時複查心電圖是非常必要的，一定要堅持原則，堅持診療常規，做好溝通也很重要，讓患者相信你，知道複查的目的是為了更早的發現病情變化，而不是無目的的複查。
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