口服降糖藥
第一亞類 雙胍類藥
代表藥：
苯乙雙胍（乳酸酸中毒風險大）
二甲雙胍——2型糖尿病一線用藥，同時能減輕體重。尤其適用於肥胖患者。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
機制：
① 增加——糖的無氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰島素受體的結合和受體後作用、胰島素的敏感性。
② 抑制——腸道內葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖輸出。
（二）不良反應
1、常見：腹瀉、腹痛、口苦、金屬味、腹部不適。
2、酮尿或乳酸性血癥——原因：增強糖無氧酵解，抑制肝糖原生成導致。
3、少見味覺異常、大便異常、低血糖反應（單獨使用很少導致，與其他藥物合用增加低血糖風險）。
二、用藥監護
（1）從小劑量開始。
（2）通常需2～3周才達降糖療效。
（3）服藥期間不要飲酒，乙醇可增加降糖作用。
（4）接受外科手術和造影劑增強的影像學檢査前需暫停口服。
第二亞類 磺酰脲類促胰島素分泌藥
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
藥理作用——刺激胰島β細胞分泌胰島素。
1、格列本脲：口服後30min起效，作用持續約16～24h。
2、格列吡嗪：無明顯蓄積，故較少引起低血糖反應。
3、格列齊特：主要由腎臟排出。
4、格列喹酮：僅5%經腎排洩——適用於有腎功能輕度不全者（格列喹酮——腎）。
5、格列美脲。
（二）典型不良反應
1、常見——低血糖反應；體重增加；口腔金屬味；食慾改變；
2、血液系統——粒細胞計數減少（咽痛、發熱、感染）、血小板減少症（出血、紫癜）。
（三）禁忌證
1、1型糖尿病；2型糖尿病合併嚴重併發症者。
二、用藥監護
（一）繼發失效問題——
（二）心血管安全性
格列本脲對缺血的心肌可能有害。
（三）辨證用藥
（1）按高血糖類型不同選擇：
A、空腹血糖較高——長效：格列齊特和格列美脲（空腹特別美）；
B、餐後血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐後比較魁梧）；
C、病程較長、且空腹血糖較高——格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋製劑。
（2）輕、中度腎功能不全者——格列喹酮。嚴重腎功能不全——胰島素。
（3）既往發生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪（心靈比較美）。
急性心肌梗死者：急性期——胰島素，急性期後——磺酰脲類。
（4）格列本脲——降糖作用強，一定要注意不可過量。
（5）促胰島素分泌藥須在進餐前即刻或餐中服用，因為服藥後不進餐會引起低血糖。
第三亞類 非磺酰脲類促胰島素分泌藥
——“餐時血糖調節劑”
餐前即刻服用（無需餐前0、5h服用）。
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
機制——以“快開-速閉”的作用機制，通過與受體結合以關閉β細胞膜中ATP-依賴性鉀通道，使β細胞去極化，打開鈣通道，快速促進胰島素早期分泌，降低餐後血糖。
特點——
① 吸收快、起效快、作用時間短。
② 既可降低空腹血糖，又可降低餐後血糖。
（二）不良反應
1、常見——低血糖反應、體重增加、呼吸道感染、類流感樣症狀、咳嗽；
2、心血管不良反應：如心肌缺血。
（三）禁忌證
1、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；嚴重肝、腎功能不全者。
2、妊娠及哺乳期，12歲以下。
二、用藥監護
（1）與其他降糖藥合用有協同作用，易出現低血糖——即服糖果或飲葡萄糖水緩解。
（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前10～15min給藥。
第四亞類 α葡萄糖苷酶抑制劑
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、藥理作用與臨床評價
（―）作用特點
機制——競爭性抑制雙糖類水解酶α葡萄糖苷酶的活性——減慢澱粉等多糖分解為雙糖和單糖（如葡萄糖），延緩單糖吸收，降低餐後血糖峰值。
應於餐中整片（粒）吞服。
適用於——以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者。老年人、中國及亞洲人群的飲食譜（以碳水化合物為主）。
不增加體重，並且有使體重下降的趨勢。
（二）不良反應
十分常見——胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響
——為什麼？
答：服後使未消化的碳水化合物停滯於腸道，由於腸道細菌的酵解，使氣體產生增多。
（三）禁忌證
- A、有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者；
- B、Roemheld綜合徵；
- C、嚴重的疝氣；
- D、腸梗阻和腸潰瘍。
二、用藥監護
（一）減少不良反應——脹氣——預防：緩慢增加劑量和控制飲食。
服藥時從小劑量開始，逐漸加量。單獨服用不會發生低血糖。阿卡波糖口服較少吸收。
（二）救治低血糖反應不宜應用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亞類 胰島素增敏劑
羅格列酮和吡格列酮。
（羅格吡格，同樣敏感TANG）。
一、藥理作用與臨床評價
（―）作用特點
機制——增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對胰島素的敏感性，提高細胞對葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐後血糖及胰島素和C肽水平。
僅在有胰島素存在的情況下才發揮作用——不適用於1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
（二）典型不良反應
1、常見——體重增加和水腫。
2、心力衰竭。
3、骨關節系統中常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；並可增加女性骨折的風險。
4、貧血、血紅蛋白降低、血容量增加、血細胞比容降低。
（三）禁忌證
1、有心力衰竭、以及嚴重骨質疏鬆和骨折病史者。
2、18歲以下。
3、有活動性肝臟疾患，AST及ALT升高大於正常上限2、5倍時。
二、用藥監護
（1）注意低血糖反應。
（2）可促進排卵，對有胰島素抵抗的絕經前停止排卵者，可致重新排卵。
第六亞類 胰高糖素樣肽-1受體激動劑
艾塞那肽和利拉魯肽。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
機制——以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，並能延緩胃排空，通過中樞性的食慾抑制來減少進食量。
在血糖水平較低時不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出現在用藥後3h。
優勢：
（1）增加胰島素分泌、外周組織對胰島素的敏感性——降低餐後血糖。
（2）增加胰島素分泌主基因的表達——增加胰島素的生物合成，每日注射1次即可。
（3）控制患者收縮壓，改善心血管功能和降低心血管事件風險。
（4）顯著降低體重。
艾塞那肽
【用法與用量】
1、僅用於皮下注射。
2、一日2次，於早餐和晚餐前60min內給藥，餐後不可給藥。
3、每一次給藥劑量都是固定的，不需要根據血糖水平作隨時調整。
（二）典型不良反應
1、低血糖。
2、胃腸道不適、嘔吐、消化不良、腹瀉、胰腺炎、體重減輕和過敏性反應。
（三）禁忌證
1、1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。
2、胰腺炎患者；有個人及家族甲狀腺髓樣癌病史者；多發性內分泌腺腫瘤綜合徵2型的患者。
第七亞類 二肽基肽酶-4抑制劑
西格列汀、阿格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
進食後血糖高時，胃腸分泌兩種腸促胰島素，促進分泌胰島素。但這兩種肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。
DPP-4抑制劑——抑制DPP-4，減少GLP-1的降解，延長其活性——促使胰島素分泌增加，胰高血糖素分泌減少，並能減少肝葡萄糖的合成。
特點：
（1）中效、穩定地降低糖化血紅蛋白。
（2）能與其他降糖藥任意搭配。
（3）刺激胰島素分泌具有血糖依賴性，發生低血糖反應較少，對體重、血壓幾無影響。
（二）典型不良反應
常見：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
二、用藥監護
（一）監測低血糖反應（與其他藥物聯合應用時）
（二）監測與藥品相關的胰腺炎
（三）監測有關潛在毒性
如禿頂、血小板減少症、貧血、網織紅細胞減少、脾腫大及多組織病變等。
重要總結——七類口服降糖藥
1、XX雙胍--一線，尤其肥胖。
2、磺酰脲類促胰島素分泌藥——格列XX
3、非磺酰脲類促胰島素分泌藥——X格列奈
4、α葡萄糖苷酶抑制劑----X波糖、米格列醇
5、胰島素增敏劑----X格列酮
6、胰高糖素樣肽-1受體激動劑—X肽
7、二肽基肽酶-4抑制劑--X格列汀
【總結：2013年中國2型糖尿病防治指南】
1、首選——二甲雙胍。
不適合者：+胰島素增敏劑，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。
閱讀更多 臨床藥師日誌 的文章
