摘 要
一、吻合口漏
吻合口漏是直肠癌术后严重的常见并发症，其发病率为1%～24%，吻合口漏发生后约36%可形成窦道。对于直肠癌吻合口漏定义为：结直肠或结肠肛门吻合口处(包括缝合处和吻合器吻合处)的肠壁的完整性缺失导致肠腔内与肠腔外相通，术后出现靠近吻合口的盆腔脓肿也应该考虑吻合口漏。吻合口漏的分级：
目前导致直肠癌吻合口漏的原因尚未完全明确，但其主要原因有：
(1)吻合口的位置：吻合口的位置越低(尤其是距肛缘距离<6 cm)，吻合口漏的发生率越高，腹膜返折以下10 cm的直肠癌缺乏浆膜层，对张力耐受较差；直肠中央部位有一缺血区，肠镜、钡灌肠和直肠指检也发现吻合口漏多位于后正中线，即肠系膜缘。
(2)肠壁周围组织游离过多，吻合口张力过大，导致吻合口的微循环血流量下降。
(3)术前准备不足：术前患者基础疾病及营养状态未得到纠正，良好的肠道准备可以减少肠腔内细菌，防止感染，降低吻合口漏的发生率。
(4)手术时间过长，环形吻合器直径>31 mm。
①开腹或腹腔镜行造口术；
②内镜下用特殊海绵堵塞(每48～72 h更换1次)，随着漏口减小，海绵大小随之适应；
③内镜下置入支架(生物支架和塑料支架)，但不适用于位置很低的吻合口；
④内镜下使用夹子闭合漏口；
吻合口漏是直肠癌切除术后严重并发症，预防其发生是首要的，目前对于预防其发生主要包括以下方法：
(1)预防性造口。
(2)经肛置入吻合口引流管，减少吻合口压力。
二、吻合口狭窄
直肠癌术后吻合口狭窄也是直肠癌术后的严重并发症，其发病率为3%～30%。目前对于直肠癌吻合口狭窄的定义不明确，主要存在以下几种观点：Leff等认为吻合口直径<15 mm为吻合口狭窄；Blamey和Lee认为吻合口直径<17 mm为吻合口狭窄；Kyzer和Gordon以及Burke和Welvaart认为吻合口直径<19 mm为吻合口狭窄；Graffner等认为吻合口直径<20 mm为吻合口狭窄；Fegiz等认为吻合口直径
在分级上也存在争议。Truong等通过内镜检查将直肠癌吻合口狭窄分为3级：
(1)吻合口直径为10～20 mm。
(2)吻合口直径为5～9 mm。
目前导致直肠癌吻合口狭窄形成的危险因素及病理生理机制尚未完全明确，其可能与以下因素有关：
(1)直肠癌术后吻合口漏，可能与吻合口漏二期愈合时瘢痕形成有关。
(2)吻合口缺血：术中血管损伤导致吻合口缺血。
(3)炎症导致吻合口周围组织纤维化。
(4)肥胖症、糖尿病。
(5)术前及术后放化疗导致吻合口周围组织的炎症反应可促进吻合口纤维化。
(6)吻合器的使用：吻合口挤压过紧或钉合不全，导致吻合口纤维过度增生，更易形成瘢痕。
(7)盆腔感染。
(8)低位吻合口：吻合口距肛门越近，吻合口漏的发生率越高，吻合口狭窄的发病率也越高，但目前缺乏对这一观点的有效解释，而这可能成为未来相关研究的方向，也有可能影响未来直肠癌吻合技术的选择。
随着目前直肠癌手术中吻合器的使用更广泛，相关研究结果表明：吻合口狭窄的发病率与吻合器选择也有不同，如环形吻合器比双口吻合器发生狭窄的发生率低，但均比手工吻合的吻合口狭窄发生率高；33 mm的吻合器发生吻合口狭窄的发生率比29 mm的低，其可能与使用吻合器后吻合口血管受损导致血供减少，吻合口肠壁厚度增厚，盆腔肌肉等相关。
（未完待续【接下文】）
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