根據護理的八項核心制度，要求做每一項操作都必須進行三查八對 。然而在臨床實踐中，每次操作前詢問一次患者“您叫什麼名字 ？”都會遭到相當一部分患者的不理解。他們要麼不搭理，要麼給臉色，要麼怒懟，甚至還見過一患者罵護士沒有禮貌，敢問她叫什麼名字。
在一次次的屈辱後，部分護士把“您叫什麼名字？”這句話改成了“您叫某某某吧？”但是妥協的背後卻是風險的靠近。
案例一
午間護理的時候，一名肋骨骨折入院第五天的患者突然問護士，今天早上抽的血什麼時候有結果？筆者心裡一驚：不好，要壞事。理論上新入院的患者第二天早上會抽血，結果異常也會在第三日複查，又沒有行手術怎麼會第五日還抽血？是今早抽的血麼？抽了幾管？
抱著一絲僥倖反問道，當得到抽了5管血的答案後，筆者相當肯定地認為是早上夜班護士抽錯了患者。「沒有特殊情況的話，四點以後會有結果。」一邊回答患者，一邊急忙迴護士站。
查看醫囑後，發現該患者的確沒有今早抽血化驗的醫囑。詢問夜班護士後得知走錯了一間房，問患者叫某某某麼?患者也答應了，所以抽錯了。
案例二
為此化驗室進行了自查，沒有發現問題。於是詢問病房護士有無抽錯血，護士相當肯定地說絕對不會錯，抽血的時候核對了名字的。最後不得已調監控，才發現是護士抽錯了患者，兩名患者的名字只差一個字，護士核對的時候只問了「您是某某某嗎？」
在上述兩個案例中，可以看出，兩名護士都妥協地把“您叫什麼名字？”這句話改成了“您叫某某某吧？”而且兩名護士都沒有核對患者手腕帶，也沒有進行三查八對，更別說雙人核對，偷工減料從而導致了錯誤的發生。
在臨床護理過程中，為了避免類似的錯誤再次發生，醫護人員應該嚴格執行患者身份確認制度。
1.凡門診、急診、住院的患者進行各種標本採集（包括病理標本）、給藥、輸血或血製品、發放特殊飲食等各種診療活動前必須嚴格執行查對制度，至少使用姓名、年齡、床號等兩項身份識別方式核對患者身份，準確無誤後方可從事診療活動。
2.禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。
3.門診患者使用姓名、年齡（性別）兩項核對患者的身份。
4.所有住院患者均必須使用腕帶作為患者身份識別的標識。
5.實行雙向核對，病區醫護人員除核對床頭卡與腕帶外還必須與患者或家屬進行有效溝通作為患者身份的最後確認。詢問患者姓名時，須有患者說出自己的姓名（您叫什麼名字？）不能直呼患者的姓名；如新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因不能回答時，由家屬代為回答確認。
7.嚴格執行腕帶使用制度。
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