近年来，在晚期NSCLC的治疗领域，免疫治疗一直被称为“抗癌王冠上最闪亮的明珠”。但在看到巨大成功的同时，临床医生和研究者都发现，免疫治疗并非神药，提升其有效率仍任重道远。目前，PD-L1的检测到底存在怎样的问题？临床实践中应如何筛选最佳获益人群？不同人群的免疫治疗策略又是如何？【肿瘤资讯】特邀陆舜教授、张力教授，胡洁教授带您一探究竟。
张力教授
主任医师、博士生导师、肺癌内科首席专家
中山大学肺癌研究中心副主任
中山大学附属肿瘤医院国家新药（抗肿瘤药物）临床研究（GCP）中心主任、Ⅰ期病房主任
国家药品食品监督管理局（SFDA）药物评审咨询专家
陆舜教授
国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology副主编
The Oncologist杂志编委
国务院特殊津贴获得者
国家重点项目首席专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
希斯科基金会副理事长
中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员
中国医师协会临床精疗医学专业委员会委员
上海市医学会肿瘤学会主任委员
肿瘤内科规培组长
上海市医学会理事
上海市抗癌协会理事
上海市领军人才，上海市优秀学术带头人
胡洁教授
复旦大学附属中山医院胸部肿瘤和呼吸介入科副主任
上海市呼吸病研究所细胞和分子生物实验室副主任
美国胸科医师学院ACCP资深会员（FCCP）
中国医师协会呼吸医师分会肺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会青年委员会 委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会常委
上海市医学会呼吸专业委员会肺癌学组委员
上海市医学会肿瘤学分会胸部肿瘤学组委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
JTO中文版编委，《国际呼吸杂志》和JTD杂志通讯编委
专业方向肺癌筛查、晚期肺癌个体化综合治疗和靶向免疫治疗、呼吸内镜技术
承担国家自然科学基金和上海市自然科学基金课题
胡洁教授：非常高兴今天我们请来了张力教授和陆舜教授共同探讨PD—L1检测、非小细胞肺癌的免疫治疗的相关研究结果和思考。
首先想请教张力教授，keynote024、keynote042以及keynote026临床研究，分别探索了不同的PD-L1抗体在晚期非小细胞肺癌治疗中取得了完全不同的临床研究结果，您觉得在免疫治疗领域，PD—L1是不是可以作为一个疗效预测指标呢？
张力教授：在今天的BOA以及今年的ASCO报告中，我们通过keynote024研究看到，在一线初治人群中，PD-L1高表达的患者接受免疫治疗，不仅仅有效率高，而且实现了PFS的延长和OS延长，这三个结果提示，起码在Pembrolizumab一线治疗中，PD-L1的表达是一个非常重要的biomaker。因此这一结论是勿庸质疑的，现在面临的问题就是怎样去检测，一方面是用什么抗体，另一方面是检测的标准。这需要更多的同道宣传、研究，病理科医生的培训尤其重要。其他的免疫治疗是不是也该采用PD-L1作为疗效预测的标记物，则需要进一步临床试验去探索，总体来讲我觉得keynote024试验还是提供了很明确的证据。
胡洁教授：谢谢张教授。张教授也提到了关于PD-L1检测的抗体的选择和检测平台的选择问题，Blueprint研究对比了不同的PD-L1单抗、不同的检测平台对于非小细胞肺癌PD-L1检测的一致性。下面我请教一下陆舜教授，从指导临床用药的角度出发，国内对于不同抗体的选择和不同检测平台的选择上，我们要进行哪些思考呢？
陆舜教授：刚才张教授第一个强调了有不同的检测平台和不同的抗体，PD-L1检测主要有两个平台，一个是Dako，一个Ventana。国际肺癌研究会启动的Blueprint的研究当发现Atezo使用的抗体（SP142），不仅检测肿瘤细胞，也可以检测淋巴细胞，其敏感性相对略低于其他三种抗体。但是在Blueprint2研究中，美国加入了第五种抗体，其敏感性更高，但目前未完全应用于国内研究中。那么PD-L1检测到底应该如何做？首先我们必须以临床数据为基础，结合临床试验。刚才张教授提到的keynote-024的研究中首先确定的伴随诊断是Pembrolizumab对应的抗体，这个是被批准的，当然其他的只是跟它一致性的研究。在我们国内，病理学家在步宏校长的带领下，也正在做优化的流程，相信今年随着这一类药物在中国的批准，病理检测会更好地跟中国的临床试验的数据结合在一起，给病人真正带来它的获益。
胡洁教授：谢谢陆教授，其实陆教授提到非常好的点，中国有患者参与全球的临床研究，但是我们缺少中国真正的数据，所以我想接下去的问题想请教张教授，那您觉得在中国患者人群里面PD-L1的表达的状态与西方国家人群是有差异吗？
张力教授：这也是一个非常好的问题，这需要分子流行病学调查，现在也有企业在亚洲发起了一项研究，探索中国PD-L1高表达人群占多少，因为这会影响我们将来做临床决策，如果占的比例很低，未来检测的意义就不大，我们需要更侧重于联合治疗；但是如果占的比例比较高，精准检测就可能帮助病人受益，我觉得这个是非常重要的。
胡洁教授：陆教授，未来在临床中我们究竟是该选择一个抗体进行染色，还是应该同时选多个抗体染色？若选择多个抗体染色，应该以表达成都最高者进行药物选择，还是以表达成都最低者为标准？
陆舜教授：临床实践中，我们选择过多的抗体不切合实际，因此我们需要做好一致性研究，选择结果可以相互论证抗体，这样一个抗体就解决问题。我们不但要测PD1，我们还要测包括TMB在内的其他的指标，因此患者的组织标本是比较珍贵的。所以我个人认为PD-L1的检测，只要找到一个抗体，就可以解决这个问题，当然最好在临床试验中有数据结果印证，且操作简单便于平台的推广。这样可以使病人免于二次活检、二次检测。
胡洁教授：看来我们中国人自己的数据非常重要，目前PD-L1的表达状态对一线治疗选择有一定的指导意义，请两位教授给临床医生一些指导性的意见，对于PD-L1表达超过50%、 介于1-49%之间以及表达阴性的患者，如何进行一线治疗的选择呢？
张力教授：从临床试验结果中我们可以看到，起码在Pembrolizumab的一线治疗中，PD-L1的检测是非常重要的。Nivolumab和Pembrolizumab批准用于二线治疗后，这个检测就没那么重要了。
陆舜教授：非常同意张教授刚才的说法，我们首先要分一线和二线。一线治疗中，我们已经有足够的证据证明对于PD-L1≥50%的患者而言Pembrolizumab单药是一个很好的选择。对于PD-L1表达介于1-49%的人群，我们应采用keynote189的战略，应给与化疗加上Pembrolizumab；对于PD-L1表达小于1%的人群，根据checkmate027的结果，应将TMB作为另外一个biomaker，对于PD-L1低表达、但是高TMB人群，我们也有证据表明ipilimumab联合nivolumab能够带来生存获益。现在一线免疫治疗越来越细化了，二线治疗方面，研究结果表明，相当广泛的人群中PD-L1单抗二线疗效好于化疗，活检并不完全代表肿瘤整体，PD-L1表达阴性的人群在二线治疗中仍能获益，所以对初治病人和复治病人要区别对待，这是我们检测的价值。
胡洁教授：非常感谢陆教授跟张教授，给我们在座各位临床医生在PD-L1检测和免疫治疗方面提了非常好的建议，做了非常深入的解读，相信免疫治疗会有更多biomaker，目前PD-L1是相对成熟的指标之一。我们需要有中国人自己的数据和国内自己开展的一致性临床研究，帮助我们选择不同的免疫治疗药物；同时对于不同的患者，治疗抉择也需要更加精准、个体化，我们今天采访就到这里，谢谢两位教授。
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