2019年12月，中国药监局批准了阿斯利康的抗癌药PD-L1单抗英飞凡（Durvalumab, 度伐利尤单抗注射液，英文商品名：Imfinzi，简称I药）用于治疗同步放化疗后未进展的不可切除、III期非小细胞肺癌。

这是个里程碑事件，因为它是第一个在中国内地上市的PD-L1类肿瘤免疫药！和大家熟知的PD-1类药物（比如O药，K药）类似，Durvalumab的作用机制也是激活肿瘤患者体内的免疫系统，从而对抗癌症。

PD-1/PD-L1免疫疗法（immunotherapy）是当前备受全世界瞩目、正掀起肿瘤治疗的革命，引领癌症治疗的变革，为患者带来新一类抗癌免疫疗法。

目的在于在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善患者总生存期。

什么是PD-1/PD-L1免疫治疗？

癌细胞就像揭去封印的小恶魔，不再受人体的控制，一个变两个，两个变四个，四个变八个，癌细胞的特点就是失控性生长。

人体免疫系统就像是人体的斗士，专门负责截杀各路侵入人体的细菌、病毒....但对癌细胞似乎没什么用。

细胞毒性T细胞，它是一种白细胞，能够侦查到被感染或发生突变的细胞，

当它发现这些细胞后就会发出毒素，启动其自毁程序（细胞程序性死亡），但T细胞也不能玩命一路杀到底，杀红了眼，人挡杀人，佛挡杀佛，最后把正常的健康细胞也会杀死。

所幸，激活了一种名叫PD-1的分子可以关掉T细胞，使得正常细胞免受攻击。

但聪明的癌细胞也会表达PD-L1受体，和T细胞表面的PD-1结合，迷惑T细胞。

那么这些风靡全球的抗体是如何发挥抗肿瘤作用的？目前主要有两种抗体，一种与T细胞表面的PD-1结合，使其重振往日雄风。

另一种抗体与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，让肿瘤细胞不能迷惑T细胞，使得T细胞的开关保持打开、清醒状态，能够时刻牢记使命，不忘初心。最终使得T细胞围剿各种肿瘤细胞，大获全胜。

PD-1和PD-L1究竟谁的抗癌效果更好？

说到PD-1，大家都不陌生，近两年，多个PD1扎堆国内上市，让大家几乎认为免疫治疗=PD1，但其实PD-L1单抗近期也在不断的爆出数据，甚至更为亮眼。

PD-1/PD-L1抑制剂都可以阻断PD-1与PD-L1相结合，增强人体T细胞对肿瘤杀伤力。

不同的是，PD-1抑制剂完全阻断了包括PD-1与PD-L1、PD-L2的结合；PD-L1抑制剂只阻断了PD-1与PD-L1的结合，而余下了仍具有活性的PD-1和PD-L2，两者仍可能结合使T细胞的免疫作用减弱，这可能是造成两者临床作用效果差异的原因之一。

PD-L1单抗的优势是：

第一，只阻断PD-1 - PD-L1通路，并不影响PD-1 - PD-L2通路，避免间质性肺炎等副作用的发生。

第二，PD-1的临床研究显示，EGFR/ALK突变阳性的肺癌患者耐药后使用PD1获益更大，而PD-L1对EGFR/ALK阳性的PD-L1表达≥25%的肺癌患者也能明显获益。

第三，PD-L1单抗除了可以抑制PD-1 - PD-L1通路外，还可以通过阻断B7-H1和PD-L1的共抑制功能，有利于全面激活T细胞功能和细胞因子产生。

B7-H1

B7-H1（B7 homolog 1）是Dong等人发现的B7家族的第三个成员，又称为程序性死亡配体（programmed death ligand 1,PD-L1）。

已证实B7-H1与其受体PD-1的结合可以在体外抑制T细胞的增殖和某些细胞因子的分泌，在T细胞活化的过程中作为负性共刺激分子存在，B7-H1诱导CTL凋亡的功能是其介导肿瘤逃逸的主要机制。

因此，理论上PD-L1单抗可更全面激活免疫系统杀伤肿瘤，这也使得部分PD-1单抗治疗无效或耐药的患者，换用了PD-L1单抗后竟能神奇起效。

PD-1/PD-L1抑制剂的用药时间？

1、很多患者在刚开始使用PD-1/PD-L1抑制剂时，不知道药物的起效时间，使用1个疗程后，就会问医生是否有效，对于这样“着急”的患者，医生都很为难，因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间

因此建议患者每8～10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI，判断肿瘤大小情况、对比过往情况，从而判断治疗效果。

但有些患者在治疗的头几个月肿瘤变大，以为病情进展，放弃PD-1/PD-L1治疗，很可惜。因为其中部分可能是假性进展（是指在治疗过程中复查发现肿瘤增大，随后再复查发现肿瘤缩小）。那么对于假性进展的患者采取以下方式鉴别：

（1）如果患者症状明显缓解、肿瘤标志物下降、PET-CT上SUV（局部组织摄取的显像剂的放射性活度与全身平均注射活度的比值）摄取减少，即使CT提示肿瘤增大，考虑为假性进展；

（2）对可疑的病灶进行穿刺活检

（3）暂时不处理，继续用药2～3疗程后再复查一次。

2、对于使用PD-1/PD-L1抑制剂有效的患者，需要使用多长时间呢，毕竟价格偏高长期使用经济承受不了。总结国内外的临床试验结果，一般来说不超过两年。总结如下：

（1）对于巩固治疗的患者，建议用1年后停药；

（2）对于用药满6个月后肿瘤完全消失的患者，建议再用2~3个疗程后停药（总用药时间不超过2年）；

（3）对于肿瘤未完全消失，但用药时间满2年的患者，需停药并寻找其他治疗方案。

3、同时对于使用PD-1/PD-L1抑制剂有效但因副作用较大而不得不停药的患者，PD-1/PD-L1抑制剂治疗的有效率以及生存期似乎并不打折扣。

对PD-1抑制剂有效的患者，一般来说，疗效较持久；但是，大概有30%左右的患者，会出现疾病的耐药。

1、PD-1耐药后继续使用PD-1药物

FDA汇总了8个针对黑色素瘤的临床试验数据，共2624例患者使用PD-1单抗，其中1361例（52%）患者“无效”，肿瘤直接增大（原发耐药）或者先缩小后增大（继发耐药）。

针对这1361例患者，其中有692例患者因为自身状态不错，决定继续用PD-1药；669例患者停止了PD-1治疗，结果发现：

PD-1有效的患者，中位生存期高达32.5个月；

PD-1无效后继续用药的患者，有效率19%，中位生存期24.4个月；

PD-1无效后彻底放弃PD-1治疗的患者，中位生存期只有11.2个月。

2、PD-1无效后更换PD-1抗体

在2016年ASCO会议上，报道了梅奥使用默沙东的PD-1抗体Keytruda治疗过140例恶性黑色素瘤患者，其中70例有效，70例无效。

他们系统的分析了这70例无效患者中的43例的后续治疗过程。43例患者中的22例更改为使用BMS的PD-1抗体Opdivo或者联合CTLA-4抗体，或者继续Keytruda联合化疗。

结果7位患者肿瘤缩小，3位患者肿瘤稳定无进展，疾病控制率达到45%。

3、PD-1无效后更换使用CTLA-4抗体或者双免疫联合

一批PD-1抗体单药失败的恶性黑色素瘤患者的后续治疗研究：A组47位患者PD-1治疗失败之后使用CTLA-4抗体Yervoy（ipilimumab，伊匹木单抗），有效率16%，疾病控制率42%，一年生存率54%。

B组37位患者PD-1治疗治疗失败之后使用CTLA-4抗体Yervoy联合PD-1抗体Opdivo，有效率21%，疾病控制率33%，一年生存率55%。

4、PD-1无效，可尝试免疫联合化疗/放疗

联合化疗：近期，《临床肿瘤研究》（CCR）杂志发表了一项有趣的基础与临床综合探索性试验，提示：吉西他滨可以和PD-1抗体配合，发挥较好的协同作用。

在这篇论文里，来自瑞士的Alessandra Curioni-Fontecedro教授分享了两个特殊的病例：晚期恶性间皮瘤患者，单独用PD-1抗体或者单独用吉西他滨化疗均无效，但接受PD-1抗体联合吉西他滨治疗，肿瘤明显缩小。

联合放疗：有研究显示，局部放疗可以上调γ-IFN的表达，使得亲代及耐药肿瘤细胞MHC-1类分子表达增加，恢复亲代和耐药肿瘤细胞对抗PD-１抗体的治疗反应性。

因此，放疗可以在一定程度上逆转PD-１抗体的耐药。免疫治疗联合辅助放疗，也将成为一种有效的治疗模式。

5、PD-1单抗无效后更换为PD-L1单抗

当PD-1抗体耐药导致无效的情况时，著名免疫学专家陈列平教授曾经指出，部分PD-1单抗耐药的患者使用PD-L1单抗药物后依然有效。

机体对PD-1单抗耐药的原因并不是真正的肿瘤药物耐药，是基于机体对药物抗体自身的抗原属性产生了抗体，免疫学上称为抗-抗体。

不过2018年欧洲肿瘤学会议上，报道了一个案例：一个61岁的晚期肺腺癌患者，先接受了5次PD-1抗体O药治疗，然后副作用不能耐受，自行换成了PD-L1抗体T药；用T药1次后，患者就出现了严重的心肌炎，抢救无效死亡，所以这个更换方案有待商榷。

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