德國醫療服務及保障體系
高素質的醫療隊伍，獲得了患者的高度信賴。德國良好的醫療保障體系，更為良好的醫患關係，打下了極其堅實的基礎。德國實行全民醫療保險制度。超過90%的德國人具有公共醫療保險，而少部分富人也擁有私人保險。我曾今問過他們：「如果我特別貧困，無錢繳納醫療保險，怎麼辦？」。他們回答：「如果確實因為貧困，無法繳納醫療保險，政府會補貼一部分！」也就是說，幾乎100%的德國人均有醫療保險。除了急診外，他們的首診都是在全科醫生那裡完成。全科醫生接診後，根據患者需要，開出化驗檢查的申請單。然後患者拿出申請單，去各個中心（專門負責檢查的中心）抽血、檢查。拿到結果後，全科醫生會給出相應的處理意見。而德國醫藥是完全分開的。專門有藥店負責賣藥。如果需要轉診，他們會根據各個大醫院的專科能力，開出轉診單。然後患者拿著轉診單，就可以去上級醫院了。而後他們會預約大醫院的門診，而門診通常由住院總值班或主治醫生先接診，然後再跟教授和主任彙報，需要手術的會先安排住院。由於德國醫療資源很發達，很少出現等很長時間不能住院的情況。住院期間，患者只需要每天繳納10歐元的費用，而其他的所有費用，包括任何藥品、手術費用以及ICU的費用由治療保險直接報銷。我問過他們醫生：「如果患者需要用極其昂貴的藥品，比如分子靶向藥等，是否能報銷？」。他們回答：「如果是明確適應症的話，都可以報銷！」我想這應該也是德國的醫患關係如此之好的原因之一吧！但這幾乎完美的醫療保障制度，也給政府和社會帶來了沉重的負擔。我問過他們醫生：「你們每個月需要交納多少醫保費用？」。他們回答：「收入的15%，醫院和自己各付一半」。住院醫師每個月交納「300-500歐元」，教授每個月交納「750歐元」。對於德國人來說，也是一個不小的負擔！
德國癌症研究中心
時間過得很快，一轉眼就快結束了哈雷大學醫院2個月的訪問學習生活，即將踏上西去胰腺外科的聖殿-海德堡大學醫院之路。這次期間，正值中國的農曆新年。每逢佳節倍思親，而這是我第一次在國外過年，思鄉之情，尤其氾濫！幸好在這裡遇到了另外一名來自安徽的訪問醫生（男的！）一起自制火鍋，喝德國啤酒，還一起感受了德國便捷的公共交通系統，來了個柏林-波茨坦-哈雷一日遊，收穫了不少樂趣。
國際頂尖的學術型科室
01
初到海德堡
3月初，我坐上了前往海德堡大學醫院的列車。火車一路從德國東部開到西部的法蘭克福。雖然正值極寒氣流橫掃歐洲之際，氣溫驟降至零下15℃，但一路上德國的田園風光盡收眼底，仍感愉悅！再次回到法蘭克福，然後轉車，1小時後，就到達了海德堡，這個被稱為歐洲最美的地方。離開海德堡中央車站，步行10分鐘，就來到了內卡河大橋上。橋上寥寥行人、空氣清晰怡人、河面寬廣、河水清澈、緩緩流淌、幾艘小船正在遊弋、遠處青山環繞，兩岸歐洲古典小樓林立，好不愜意，而海德堡大學醫院已呈現在我眼前了。 步行15分鐘，來到了住宿的地方，一個學生公寓，坐落於內卡河畔，離海德堡大學醫院外科樓走路只需5分鐘。
內卡河的風景
海德堡大學醫院是歐洲最富盛名的醫療中心之一，建成於1386年。各個專科樓分散在海德堡大學城內，而海德堡大學醫院外科樓緊鄰內卡河，對面就是著名的德國癌症研究中心。外科樓並不高大，只是一個3層小樓，由於歷史悠久，還略顯破舊。
02
初次見面
上班第一天早上7點半，由他們的科室副主任Ulrich教授帶著我來到了他們早會的地方，是一個偌大的歐洲古典圓形階梯教室。教授圍坐第一層，其它醫生則坐在更高層。值班醫生彙報值班情況後，開始學術活動，直到8點。跟我同時來訪問學習的還包括來至巴西、意大利、俄羅斯以及澳大利亞的其它幾名年輕醫師。Ulrich教授對我們逐一做了介紹，大家就此相互認識了。負責接待我的是一個高年資住院醫師叫 Nichel。我瞭解到海德堡大學醫院移植及臟器外科共有6個普通病房，一個監護病房以及一個ICU病房。去年完成胰腺手術超過1000臺，其中800餘臺胰腺癌手術。海德堡大學醫院是歐洲胰腺中心所在地，也是與美國約翰霍普金斯大學醫院齊名的國際頂尖胰腺中心。他們除了擁有全球數一數二的胰腺病人數量之外，還每年發表超過200篇SCI論文（包括署名論文），特別是胰腺外科的臨床文章，多篇發表在ANNALS OF SURGERY等業界頂級雜誌。這也註定了海德堡大學醫院成為所有胰腺外科醫生心中的聖殿之一，也說明了為什麼這裡幾乎每週都有多名來自不同國家的訪問醫生。
練習達芬奇機器人操作
Nichel帶我參觀並詳細介紹了手術室。外科共有三臺達芬奇手術機器人系統，泌尿外科一臺，他們科一臺，還有一臺模擬教練機。而並非所有的外科都在這個外科樓，所以這個外科樓只有20幾個手術間，包括其中一個術中放療手術室。看了一下當天的手術列表，總共10餘臺手術，絕大多數是胰腺手術，其中Whipple手術就有三臺。我又詳細問了一下他們胰腺手術的情況。得到的答案是「我們不做腹腔鏡Whipple手術，只做腹腔鏡胰體尾切除術，但最近幾年開始開展機器人Whipple手術，目前為止，已經做了30餘例。」Nichel是個不苟言笑的德國小夥兒，但回答問題非常真誠。科室的主任是Buchler教授。Buchler教授是個大神級別的人物。他在海德堡大學醫院當主任已經15年了，現在科裡的教授，幾乎都是他的學生。他也是我導師當年在歐學習期間導師的老師，算是我的師尊了。科室副主任是Ulrich教授。Buchler教授不在科裡的時候，由他主持科裡的工作。Hackert教授是胰腺專業組的負責人，同時也是實驗室的負責人。
Hackert教授與作者的合影
03
與Schneider教授的對話
Schneider醫生是一名年輕的教授，也是最熱愛教學的一名教授。我參觀的第一臺手術就是Scheider教授的一臺Whipple手術。由於Schneider教授非常健談，且隨和，所以我便在參觀手術的過程中，有了深入瞭解科室的機會。這一過程就在我和他的一問一答中展開了。
我問教授：「您們醫院什麼樣的胰腺癌患者選擇新輔助治療，比例如何，效果如何?」
結論：海德堡大學醫院與約翰霍普金斯大學醫院不一樣。約翰霍普金斯大學醫院做新輔助治療更積極，對於boardline resectable的患者他們都做新輔助，可見理念是不一樣的。
我問教授：「您們醫院開腹、腹腔鏡以及機器人手術開展比例如何？」
教授回答：「我們絕大多數都是開腹手術，腹腔鏡只用於少數胰體尾切除的病人，機器人手術用於少部分Whipple手術的病人。」
結論：跟Nichel給我的答案基本一致。腹腔鏡手術少，機器人手術才開始，絕大多數都是開腹手術。此時，我心想，這似乎比我想象中的海德堡大學醫院有點距離，難道他們就這點水平嗎？
但隨著問題的深入，我發現我錯了！
我問教授：「我們醫院在開展一個關於Whipple術後早期拔出引流管的臨床研究，您這方面是怎麼認為的？」
教授回答：「我們Whipp術後是不常規放引流管的，不考慮早期拔出的問題！」
Omg，我被震住了。雖然，我也看過有Whipple術後不放引流管的研究報道，但當真正遇到這種情況，還是不免吃驚的。
我立刻追問：「什麼時候選擇放引流管？」
教授：「我們根據胰腺的質地、胰管的粗細、術中出血量，進行危險分級，大約60%的whipple手術不用放引流管。」
對話Schneider教授
我問教授：「你們自己做化療嗎？」
教授回答：「我們不自己做化療，跟腫瘤科合作。」
我問教授：「你們有一個術中放療的手術室，什麼時候選擇做術中放療？」
教授回答：「對於胰腺癌術後復發的患者，我們做完二次手術後，會選擇做術後放療。」
我接著問：「為什麼Whipple術後不常規做呢？」
教授回答：「如果是初次手術，就應該完全切除了。復發就不一樣了，因為很可能沒有R0切除！」
我接著又問：「術後復發，再次手術的胰腺癌病人多嗎？」
教授回答：「近100臺，包括再次手術時探查發現無法切除的病例。」
我問教授：「您們保留幽門嗎？」
教授回答：「我們都保留幽門。」
我問：「難道局部淋巴結復發的風險不會增高嗎？」
教授：「對於這個問題，我們已經發表文章了，死亡率和複發率沒有影響。」
問題問到這裡，我對科室終於有了全面瞭解，也知道了他們對目前胰腺領域的幾個熱點問題的看法。
不知不覺間，手術已經過半了。Shneider醫生是個年輕的教授。他手術風格小心謹慎，但解剖層次非常清晰，過程流暢。我也見識了傳說中的「海德堡血管三角」。海德堡血管三角是指腹腔干與腸繫膜上動脈之間的三角。Buchler教授要求對所有胰腺癌的患者，都必須將此三角徹底清掃。
*本文圖片由作者提供
**未完待續，更多精彩的訪德故事將在近期陸續推出，敬請期待！
質控：六月雪葉
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