這根本不是普通的發燒……
作者｜銅鈴鈴
來源｜醫學界急診與重症頻道
兩個寶寶的故事
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鄭州一寶寶有點發燒，根據症狀，寶媽憑經驗給娃口服了感冒藥，可萬萬沒想到，寶寶第二天開始吐奶、昏睡不醒。
醫院檢查發現，寶寶根本不是感冒，而是得了急性細菌性腦膜炎。
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英國有位可愛漂亮的小女孩，名叫Faye Burdett，忽然有一天突然發燒了。她的目光變得呆滯，看上去頭很疼，反應也變得遲鈍。
當Faye的體溫上升到41℃的時候，她的媽媽立刻送她到了醫院，可是醫生診斷為普通感冒。
直到Faye身上出現了可怕的皮疹，Faye身上的疹子越來越多，覆蓋了小小的身體，醫生最終診斷為腦膜炎球菌膿毒症。11天之後，Faye去世。
專家稱，“細菌性腦膜炎一旦發生，病情兇險、進展快，此病重則致命，輕則導致耳聾、發育遲緩、癲癇發作或視力受損等，家長應提高警惕，及時發現寶寶的異常表現，儘早就醫。”
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細菌性腦膜炎是一種什麼疾病呢？
細菌性腦膜炎是指細菌感染所致軟腦膜炎症，炎症也可累及到大腦皮質和其他部位腦實質。細菌性腦膜炎是嚴重中樞神經系統感染性疾病之一，致殘率和致死率高。
隨著疫苗的普及，細菌性腦膜炎發病率逐漸降低，但仍是全世界範圍內值得關注的重要感染性疾病。B型流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌是兒童期細菌性腦膜炎最主要的3種致病菌。
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細菌性腦膜炎的臨床症狀有哪些呢？
細菌性腦膜炎患兒最常見的臨床特徵是發熱、頭痛、頸項強直和嘔吐，臨床體徵無特異性。通常以發熱、寒戰、嘔吐、畏光和嚴重頭痛起病。年長兒比年幼兒臨床特徵更典型，年齡越小，頭痛、畏光、嘔吐、頸項強直症狀和體徵越不明顯。
有報道頭痛症狀在1歲兒童所佔比例僅為2％～9％，而5歲以上的兒童達到75％；
發熱是兒童期細菌性腦膜炎最常見的症狀，發生率為92％～93％；
其次是嘔吐症狀，發生率為55％～67％；
癲癇發作佔10％～56％；
意識狀態改變見於13％～56％患兒；
此外，一些特殊症狀或體徵可能提示特定病原菌感染，如皮膚瘀點、紫癜樣皮疹，通常是腦膜炎奈瑟菌感染的徵象，而肺炎鏈球菌性腦膜炎皮疹相對少見。
臨床體徵對診斷準確性的判斷亦有所不同，有研究顯示，頸項強直的診斷敏感度為51％、Kernig徵為53％、Brudzinski徵為66％ 。因此，不能依靠特殊體徵做出細菌性腦膜炎的診斷。
Tips：腦膜炎分為幾種類型呢？
腦膜炎是覆蓋大腦和脊髓的硬腦膜，軟腦膜以及蛛網膜的一種炎症。腦膜炎的原因包括病毒、細菌、真菌感染，宿主因素直接影響疾病的進展和預後。腦膜炎一般分為細菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎及新型隱球菌腦膜炎等。
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細菌性腦膜炎的診斷？
細菌性腦膜炎的診斷需要通過CSF（腦脊液）檢查來證實。
Tips：腦脊液取樣：
脊椎(腰椎)穿刺：用細針從第四和第五腰椎之間插入，取得約10-20C.C.的腦脊液去做檢驗。在兒童(除新生兒外)腰穿前進行顱腦計算機斷層掃描(CT)檢查的適應證應同成人。
2016
版《歐洲臨床微生物和感染病學會急性細菌性腦膜炎診治指南》中明確指出：在兒童細菌性腦膜炎患者中，≥90％的患兒出現典型的CSF檢查特徵(蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、CSF細胞增多)，也可出現CSF檢查完全正常，但極為少見。
lCSF乳酸水平在鑑別診斷細菌性腦膜炎和無菌性腦膜炎時，具有良好的敏感性和特異性。對於之前接受過抗菌藥物治療或患有其他中樞神經系統疾病者，CSF乳酸水平的診斷參考價值有限。
根據細菌性腦膜炎的界定標準，進行CSF培養時，60％～90％ 的培養結果可呈陽性。而之前接受過抗菌藥物治療者，CSF培養檢出率會降低10％～20％。
CSF革蘭染色具有良好的診斷特異性，而敏感性不一，視所感染病原體而定。如果患兒進行腰穿以前接受過抗菌藥物治療，那麼檢出率會稍有降低。
對於CSF培養和革蘭染色結果均陰性者，採用PCR檢測對於明確病原體具有額外價值。
在細菌性腦膜炎患兒中，血培養有助於分離致病微生物。如果患兒之前接受過抗菌藥物治療，那麼血培養檢出率會有所下降
CSF培養陽性結果對於明確病原體有重要意義，並且體外藥敏試驗可更好地指導最佳抗生素的選擇。當CSF培養陰性時，革蘭染色、乳膠凝集、免疫層析抗原測試和PCR檢測可提供額外的信息。如果沒有CSF檢查，血清炎症指標對診斷可能提供支持性依據。在腦膜炎患兒中，血液c反應蛋白和降鈣素原水平升高提示細菌感染，但不能依靠這些檢查結果確診細菌性腦膜炎。
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鑑別細菌性腦膜炎，HBP大顯神通
TIP: 肝素結合蛋白(heparine binding protein，HBP)是激活的中性粒細胞釋放的一種蛋白分子。
2011年，隆德大學教授Adam Linder等研究發現，在細菌性腦膜炎患者中腦脊液HBP釋放增多，結果表明HBP可區別細菌和病毒中樞神經系統感染患者之間的的一個有用的診斷標誌物，這是首次研究腦脊液中性粒細胞源性HBP的存在。
在細菌性腦膜炎組，最常見的細菌有肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌，與其他研究結果一致。然而，有14種不同的細菌物種在這項研究中的患者中發現有HBP釋放增多。因此，大多數種類的細菌可能可以使中性粒細胞活化，這在嚴重膿毒症患者中也可得到證明。在四例細菌腦膜炎組術後中樞神經系統感染銅綠假單胞菌、大腸桿菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌，所有患者的HBP水平升高。
腦脊液HBP>20 ng/mL對於診斷細菌性腦膜炎患者的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為100％、99.2％、96.2％和100％
腦脊液HBP≥50 ng/mL對於診斷細菌性腦膜炎患者的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為96％、100％、100％和99.2％
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細菌性腦膜炎的後遺症？
細菌性腦膜炎最常見的嚴重後遺症包括耳聾(34％)、癲癇發作(13％)、運動功能缺失(12％)、認知缺陷(9％)、腦積水(7％)和視力喪失(6％)，且1／5患兒可以同時合併多個後遺症。
參考文獻
1、van de Beck D，Cabellos C，Dzupova 0，et a1．ESCMID guideline：diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis [J]．Clin Midrobiol Infect，2016，22(Suppl 3)：S37-62．
2、Linder A，Akesson P，B rink M，et al Heparin-binding protein：A diagnostic marker of acute bacterial meningitis[J]．Crit Care Med，2011，39(4)：812-817．
3、胡家勝,鄧小龍,孫丹,毛冰,熊學琴,吳革菲,吳舒華,硃紅敏,劉智勝. 2016版《歐洲臨床微生物和感染病學會急性細菌性腦膜炎診治指南》解讀[J]. 中國實用兒科雜誌，2017,32(17):726-732.
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