肾脏是人体生命的重要器官，现已知其生理功能是排泄代谢废物，调节体液，分泌激素，以维持体内环境稳定，使新陈代谢正常进行，这又恰与中医“肾主水液”的理论相合。
若“肾主水液”及三焦气化功能失司，则导致体内水液潴留，泛滥肌肤，发为水肿。
而中医的水肿又与西医学的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征所出现的水肿较为相近。本文就柴苓汤的功能及在肾病中的应用作一探讨。
1.肾主水液及少阳属肾 《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”说明了肾中精气的气化功能，对于维持体内津液代谢起着重要的调节作用。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输入脾，脾气散精，上归入肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”
此段经文说明了在正常的生理情况下，津液的代谢，是通过胃的摄入，脾的运化和转输，肺的宣散和肃降，肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输布至和浊气排出体外。而肾中精气的蒸腾气化，实际上主宰着整个津液代谢的全过程，因肺、脾等内脏对津液的气化功能，均赖于肾中真元的蒸腾气化功能。 由此可见“肾主水液”的核心是三焦气化与水道出焉。
《中藏经》云：“三焦者……领五脏之腑，营卫经络，内外上下左右之气也，三焦通，则内外上下皆通也，其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”此三焦在经络上属少阳，内联三阴，外联二阳，为入病之道路，出病之门户。
且“三焦者，决渎之官，水道出焉”，又为“水谷之道路”，故水液代谢过程中，三焦起重要的协调作用，称之为“三焦气化”。 统而言之，若水湿之邪，浸渍肌肤，郁于少阳，致少阳枢机不利，三焦气化失司，水道壅滞，而症见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，小便不利，肢体浮肿，治宜调达枢机，化气利湿，柴苓汤主之。此乃柴苓汤正治之法。
2.柴苓汤解
三十年前，余侍诊于家父吉忱公侧，见公用柴苓汤治急慢性肾小球肾炎，弗明不解，遂请释迷，公曰：“柴苓汤，方详见于《沈氏尊生书》，原为‘阳明疟’而设。
今用此方，当熟谙《内》《难》，晓然‘肾主水液’‘少阳属肾’及‘三焦气化’之说。柴苓汤由小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）合五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）组成。
《寿世保元》有‘一应发热憎寒，非杂病发热者’之语，并认为‘此邪在半表半里也’。而《医宗己任编·西塘感症》中则有‘见腹胀满，咽干自利，脉不浮而沉数者，太阴证也，柴苓汤’和‘凡从阳经传入阴经者，不作阴证，应从阳经中治’语。
今用柴苓汤，取其和解少阳，化气行水，健脾渗湿之功。验诸临证，凡急慢性肾小球肾炎、肾病综合征而见小柴胡汤证、五苓散证者，均可化裁用之。
尤其‘柴胡证，但见一证便是，不必悉具’，尔当博览群言，沉思力索，以造诣于精微之域，自有深造逢源之妙。”此即余“柴苓汤在肾病中的应用”立题之渊源。
本方为《沈氏尊生书》之柴苓汤，方由小柴胡汤合五苓散组成。小柴胡汤、五苓散二方均出自张仲景《伤寒杂病论》。小柴胡汤柯琴在《伤寒来苏集》中喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，列为和解诸方之首。
尤在泾在《伤寒贯珠集》中认为“小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法，”而王旭高则在《退思集类方歌注》中称小柴胡汤为“和解少阳之方”，并有“少阳百病此为宗”之语。小柴胡汤证的病机是“血弱气尽，邪气因入”，枢机不利，邪郁少阳。
《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”小柴胡汤为后世医家所推崇。如清·唐容川，于仲景言外之旨别有会心，其在《血证论》中云：“此方乃达表和里、升清降浊之活剂，人身之表，腠理实营卫之枢机，人身之里，三焦实为脏腑之总管，惟少阳内主三焦，外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄于胃中。方取参、枣、甘草以培养其胃；而用黄芩、半夏降其浊实；柴胡、生姜升其清阳，是以气机和畅，而腠理三焦，罔不调治。”
唐氏所论，提示了小柴胡汤由苦味药（柴、芩）、辛味药（姜、夏）和甘味药（参、枣、草）组成。苦、辛二类，乃成辛开苦降之伍，以凑升清降浊之效。且此方除辛开苦降之伍外，又妙在参、甘二味。
董废翁在《西塘感症》中云：“此方之妙，全在参、甘两味，养汗以开玄府，犹之参苏饮之人参，助肺气以托邪，桂枝汤之甘、芍，和营血以发卫，补中益气之参、芪，助升提以散表……少阳主三阳之枢，邪入其经，汗吐下三法，皆在禁例，然则邪何以去之，必转其枢机，俾此经之邪，从阴来还之于阴，从阳来还之于阳，以分溃也。然转枢必赖中气健运，中气健运，共资于人参、甘草。”
喻嘉言亦有“方中既用人参、甘草，复加生姜、大枣，不言其复，全借胃中天真之气为斡旋”的论述。
五苓散在《伤寒论》中，原为太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病的蓄水证而设，具利水渗湿、温阳化气之功效。
方中重用泽泻为主，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿；辅以茯苓、猪苓之淡渗，以增利水渗湿之功；佐以白术健脾而运化水湿，转输精津，使水精四布，而不直驱于下，佐以桂枝能入膀胱温阳化气，以利水通便。故而被医家共认为治肾炎水肿之良剂。
《医宗金鉴·删补名医方论》有“泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白术须桂上升，通阳之效捷”之语。
又如《古今名医方论》赵羽皇尝云：“五苓散一方，为解膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也，盖水液虽注于下焦，而三焦俱有所统，故肺金之治节有权，脾土之转输不怠，肾关之开合得宜，则溲溺方能按时出。若肺金不行，则高源化绝，中焦不运，则阴水泛流，坎脏无阳，则层冰内结，水终不能行。
不明其本，而但理其标，可乎？方用白术培其土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏矣。”
小柴胡汤具调达枢机、升清降浊之效；五苓散有利水渗湿、温阳化气之功。
清·王子接在《绛雪园古方选注》中称小柴胡汤“七味主治在中，不及下焦，故称之曰小”；谓五苓散“苓臣药也。二苓相辅则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须借泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，借白术之燥以升精。脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也”。
然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之。由此可见，由二方组成之柴芩汤，则具枢转气机，通调三焦，利水渗湿之效，以冀行使“上焦开发”“中焦主化”“下焦主出”之功。
3.医案举例
（1）急性肾小球肾炎案 赵某，男，18岁，学生，于1990年3月初诊。 发热恶寒3天，面睑浮肿1天。3天前，始感发热微恶寒，咽部不适，自谓感冒，服“感冒胶囊”无效。于昨晨起发现面睑浮肿较重，且小便如浓茶色，因自疑为“肾炎”而速来诊。面睑浮肿，舌苔白，脉数。小便常规检查：红细胞（+++），颗粒管型少量，蛋白（++）。诊断为急性肾小球肾炎。
予柴苓汤合麻黄连翘赤小豆汤治之。
处方：柴胡18g，黄芩18g，红参3g，半夏6g，茯苓15g，猪苓15g，白术12g，泽泻12g，肉桂3g，黄芪12g，白茅根30g，坤草30g，银花30g，连翘12g，赤小豆30g，麻黄10g，生姜10g，大枣10g。 水煎，去渣再煎，温服，每日1剂，分2次服。
服上药6剂后症状消失，小便常规检查正常。为巩固疗效，上方继服5剂，小便常规检查仍正常。嘱每日以白茅根30g、坤草15g煎汤代茶饮，随访至今未复发。
（2）肾病综合征案
吕某，女，22岁，学生。2012年6月20日初诊。 患者自2010年始，出现面部及双下肢水肿，诊断为“肾病综合征”，曾去省级医院多次住院治疗。2011年3月4日，在青岛医学院附院检查：白蛋白20.33g/L，甘油三酯3.39mmol/L，总胆固醇11.46mmol/L。尿常规检查：隐血（+），尿蛋白（++）。2011年4月23日济南军区总医院行肾穿刺术，病理结果：膜性肾病（2期）。2012年莱阳中心医院尿常规检查：尿蛋白（++），白细胞（+），酮体（+）。仍服用激素、潘生丁、缬沙坦等药。
眼睑及四肢浮肿，脘腹胀满，腰以下肿甚，满月睑，水牛背，食少便溏，小便短少，面色萎黄，神疲肢冷，舌淡苔白滑，脉沉缓。
证属枢机不利，脾肾阳虚，三焦气化失司，而致水肿，故首当枢转气机，通调三焦，利水渗湿，
予柴苓汤加减。
处方：柴胡20g，黄芩12g，红参10g，姜半夏10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，炒白术15g，桂枝12g，赤灵芝12g，黄芪30g，僵蚕12g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。水煎，去渣再煎，温服。 服药10剂，浮肿消失。遂以上方于晨卯时服用，而午、晚予以济生肾气丸合五苓散、五皮饮易汤化裁。
至2013年1月20日，经中药治疗半年，诸症悉除，身体消瘦，病臻痊愈，莱阳中心医院、莱阳复健医院理化检查均正常。予以柴苓汤每日晨卯时服用半剂，以善其后。
閱讀更多 經方學堂 的文章
