2012年5月4日，按著預算產期，孕婦張氏入住當地最為著名的婦產專科醫院待產，當天晚23時開始分娩，至次日早晨5時嬰兒出生，分娩結束。然而，守候在產房門外的親人並沒有聽到盼望已久的嬰兒哭聲。
醫院分娩記錄記載，分娩方式自然，5月4日23時開始分娩，5月5日5時15分胎盤娩出，全程6小時20分。
嬰兒病志記載：性別：男，出生時間：2012年5月5日5時15分，身長50釐米，體重3445克，足月順產，皮膚青白，無呼吸，心衰竭，臍帶25釐米，四肢無肌張力，搶救措施新生兒氣管插管、吸痰、吸氧。備註欄書寫：瞭解病情，同意轉第一醫院新生兒科治療，轉院途中出現意外、後果自負。當天6時24分，入住省內大型三甲醫院進行搶救，7時30分，新生兒死亡。死亡診斷：新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、呼吸衰竭、頭顱血腫、室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉。
處理完嬰兒後事，嬰兒父母認為婦產醫院的接產有問題，來到朗慧律師事務所 進行諮詢並辦理了委託手續。韓禕律師接受委託後，對委託人提供的病歷材料進行了深入細緻的研究，材料中，一個非常不起眼的數字引起她的注意，“臍帶25釐米、無滲血”中的“2”字同其他文字不同。為了查清事實，律師及時向人民法院提出了鑑定申請。2013年5月22日，司法鑑定中心作出了文書檢驗報告，鑑定意見為：檢材嬰兒病歷（一）、母親病歷152516表格中“出生欄”裡臍帶處的“臍帶25釐米、無滲血”等書寫字跡中“25釐米”裡的阿拉伯數字“2”字是添改形成。
韓
律師認為：1、被告婦產醫院在事故發生後，偽造、篡改病歷資料，應當推定醫療機構有過錯，應對原告的損害後果承擔賠償責任。2、治療方式不當。臍帶的長短，會影響醫生對患者採取的接生方式，本案中，臍帶過短，不應採用正常產道分娩方式，應改用其他分娩方式，是事故產生的主要原因，因此，醫療機構對事故的產生負有不可推卸責任，應賠償因此給患者造成的一切經濟損失。醫療機構產院認為：新生兒的死亡，是意識以外的原因，臍帶長度無法測量，故醫院不存在漏診屬於意外事件，診治過程並無不當，不應由醫療機構承擔責任；關於篡改病歷資料，是抄寫時出現筆誤而修正的結果。
法院審理認為：《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款規定“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任”。第五十八條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（三）偽造、篡改或者銷燬病歷資料。本案中，被告婦產醫院在對原告張某接生過程中，製作的嬰兒病歷經鑑定，該病例中“出生欄”裡臍帶處的“臍帶25釐米、無滲血”等書寫字跡中“25釐米”裡的阿拉伯數字“2”字是添改形成。依據該鑑定意見，臍帶的長短，會影響醫生對患者採取的接生方式，而本案中，由於新生兒出生後無呼吸，無肌張力，最後呼吸衰竭而死亡。在被告製作的新生兒查房病歷中記載，新生兒臍帶過短。故被告應當知道該數據對新生兒的死亡原因會產生影響，而對病歷關鍵內容進行了塗改，屬於上述法律規定的篡改病歷情形，應推定被告有過錯，故被告應對原告的損害後果承擔賠償責任。依照《中華人民共和國侵權責任法》的有關規定判決：醫療機構立即賠償原告張氏、趙某死亡賠償金、醫療費、護理費、精神損害撫慰金等各項損失計人民幣五十餘萬元，同時判決醫療機構承擔本案的訴訟費及律師代理費二萬餘元。
2、死亡記錄
概念：死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。
內容：包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。
時間要求：應當在患者死亡後24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。
4、病重（病危）患者護理記錄
概念：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。
內容：包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。
要求：病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，記錄時間應當具體到分鐘。
更多案例請關注：吉林朗慧律師事務所 如有醫療相關法律諮詢請聯繫： 0431-87825033 [email protected]
閱讀更多 吉林朗慧律師事務所 的文章
