勁彪新聞訊（記者 趙政府）日前，哈爾濱市人力資源和社會保障局、哈爾濱市衛生和計劃生育委員會、哈爾濱市公安局、哈爾濱市食品藥品監督管理局聯合發文，開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。專項行動聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容。
按照要求，專項行動重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的違規行為。
具體包括：
1．通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；
2．留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；
3．人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；
4．協助參保人員開具藥物用於變現，從而套取醫保基金等不法行為；
5．虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；
6．串換藥品、器械、診療項目等行為；
7．分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費等違規收費行為；
8．重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目；9．不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
按照要求，檢查藥店要達到轄區定點零售藥店總數的10％。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，核查是、否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。
重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為。
具體包括：
1．複查大額醫療費用票據，對2017年以來住院醫療費用超過5萬元（具體額度各統籌區根據情況確定，下同）的票據全面複查，結合智能監控數據，對5萬元以下票據抽樣複查；對反覆輕症住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前後病史、檢查、化驗資料約一致性。發現騙取、套取醫保基金的行為，可以向前追溯。
2．複查過高個人賬戶支付、門診使用統籌金費用的真實性。重點複查2017年以來，年度個人賬戶及門診使用統籌金費用明顯增高的參保人員的就醫情況。統籌地區對年度個人賬戶及門診使用統籌金費用排名前100位的參保人員進行全面複查。結合智能監控情況，對其他參保人員就醫行為抽樣複查。
專項行動中查實的違法違規案例，根據醫保規定進行處理。對違法醫保約定協議的，經辦機構按照約定進行處理，並對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；涉嫌違法或者犯罪的，視情況分別移送公安機關或者紀委監委。
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