近些年，我国革兰阳性菌占临床分离菌的比例约为30%，金黄色葡萄球菌是常见的革兰阳性菌，致病性强，耐药性不断增加。CHINET中国细菌耐药检测结果（2017年）显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）平均检出率为35.3%，高于欧美国家。
此外，由于万古霉素最低抑菌浓度（MIC）有所增加、万古霉素耐药肠球菌（VRE）检出率逐年升高、临床介入性操作的不断增加等，使革兰阳性菌所致感染的治疗更为困难。
2018年12月8日，新型环脂肽类抗生素注射用达托霉素（克必信®）在中国正式上市，为革兰阳性菌、尤其是耐药革兰阳性菌的治疗带来新选择。
上市会期间，来自西班牙巴塞罗那医院的Alex Soriano教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院的俞云松教授、苏州大学附属第一医院的陈苏宁教授以及复旦大学附属华山医院的王明贵教授，围绕革兰阳性菌感染的最新研究进展、耐药现状、诊疗困境与争议分别发表了主题演讲。
革兰阳性菌感染国际进展更新
Alex Soriano教授
当临床上疑似为金黄色葡萄球菌感染，经验性临床治疗常选用万古霉素。但是，在使用万古霉素之前，需进行微生物学检测，明确是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）还是MRSA。
从目前的循证学依据来看，首先，针对MSSA，万古霉素的临床有效性显著低于β内酰胺类抗生素；第二，标准万古霉素剂量给药不能早期获得最佳血药浓度；第三，当万古霉素MIC为2 ug/mL时，与较高的治疗失败率以及死亡率相关；第四，治疗过程中，万古霉素MIC实际值差异较大。免疫状态、药物的组织分布、生物细菌膜、肾脏毒性等因素，都是造成万古霉素临床疗效欠佳的原因。
达托霉素是浓度依赖性的新型环脂肽类抗生素，有快速杀菌活性，并且能够穿透生物细菌膜，对静止期细菌也具有杀菌作用，对氨基糖苷类的肾毒性具有保护作用，且安全性良好，对金黄色葡萄球菌尤其是耐药菌具有理想的抗菌活性。
耐药革兰阳性菌感染诊疗的争议与困局
俞云松教授
日益严重的耐药革兰阳性菌加重了感染的疾病负担。首先，如何早期识别是难点。临床微生物学检测方面，传统鉴定方法仍存在较大局限性。近年来，全基因测序可有效鉴别MRSA菌株病原体分型以及潜在致病毒性等，但是由于基因检测周期、检测规范化等问题，基因检测技术仍面临巨大挑战。
随着对革兰阳性菌，尤其是MRSA认知的深入，如何选择适当的治疗药物，也面临着争议与困惑。万古霉素、利奈唑胺和达托霉素是目前治疗耐药革兰阳性菌的常用药物，不同药物通过抑制细胞壁/细胞膜合成、抑制蛋白质合成等作用有效杀灭/抑制MRSA菌株。
其中，达托霉素可降低由于细菌崩解时释放的毒素而引起潜在并发症和炎性反应的风险，并且能够穿透生物细菌膜，是其独特的作用机制。
针对万古霉素的MIC值漂移、药物安全性以及治疗药物监测（TDM）临床可行性等问题，同样存在争议，临床研究或荟萃分析结果尚不一致。近年来，真实世界数据逐渐受到重视，结果显示，达托霉素治疗革兰阳性菌所致感染均具有良好的临床疗效，且安全性良好。
血液科革兰阳性菌耐药现状与对策
陈苏宁教授
血液科患者是革兰阳性菌感染的高危人群，临床表现差异较大，原发感染部位不明显或难以发现，病原体检出率低，耐药金黄色葡萄球菌检出率高。MRSA感染患者病情重，预后差，但是接受适当初始经验性治疗的比例较低，既往研究显示，不恰当的初始抗菌药物治疗可显著增加粒缺伴发热患者的死亡率。
规范化初始经验性抗菌药物包括：1、在感染危险度和耐药评估后立即经验性使用抗菌药物；2、覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌；3、选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性良好的广谱抗生素；4、适当的抗菌药物治疗应持续用于整个中性粒细胞缺乏期。
革兰阳性菌感染治疗的理想药物是具有快速杀菌活性、对生物膜有良好渗透力、给药方便、安全性良好，对MRSA、MSSA等均具有相似的微生物活性的杀菌剂。与万古霉素、利奈唑胺等药物相比，达托霉素在血流感染与自身瓣膜心内膜炎治疗中具有一定优势。
达托霉素的临床价值
王明贵教授
临床常见的多重耐药革兰阳性菌包括MRSA、VRE和青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）。目前治疗MRSA的“三剑客”分别为万古霉素、利奈唑胺和达托霉素。不同的抗MRSA药物，其作用靶点、抗菌谱、药物组织穿透性等特点均不相同，需根据病原菌以及感染类型选择不同种类的抗菌药物。
达托霉素是新类别抗菌药，具有快速杀菌作用，对VRE、万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）、异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（hVISA）等均具有抗菌活性，特别适用于MRSA血流感染、心内膜炎以及免疫缺陷者感染。目前，达托霉素在中国尚无肺炎适应证，且临床应用经验较少，期待未来出现更多的循证学依据。
专家现场点评
在专题讨论环节，针对MRSA血流感染、感染性心内膜炎以及粒缺伴发热患者革兰阳性菌感染的诊疗实践等与临床密切相关的问题，参会专家从各自的角度和临床经验出发，各抒己见，集思广益，现场交流气氛热烈。
总结
细菌耐药问题已经成为全球关注的焦点，随着高致病、多重耐药革兰阳性菌的不断出现，临床上对新型抗生素的需求变得十分迫切。
达托霉素的化学结构和作用机制独特，对MRSA、VISA等革兰阳性菌均具有良好的抗菌活性，且安全性理想，成为临床医生治疗革兰阳性菌感染的新选择。
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