管住嘴！邁開腿！
這6個字恐怕是肥胖者和糖尿病患者最常聽到的建議了。道理都明白，堅持下來的卻沒幾個，最終脂肪依然頑固，血糖還是起起落落不穩定。
怎麼辦？當然不能放棄治療，是時候換個思路了！
在減肥和糖尿病治療領域，有那麼一群醫生正在通過手術刀，繞過精神力量，甚至繞過藥物，幫人們減肥控糖。
你願意試嗎？你敢試嗎？
一個手術，既能減肥，還能治糖尿病！
2018年7月11日，山東大學齊魯醫院為「山東第一胖」王浩楠做了袖狀胃切除術，切掉了他4/5的胃。
這位19歲的山東小夥最重的時候達到了668斤，腰圍2米2，上手術檯之前他在醫生指導下減了48斤，術後一週又瘦了16斤，而醫生的初期小目標是幫他減到300斤！
王浩楠接受的袖狀胃切除術是減重手術兩種主流術式之一。減重手術在國外興起就是為解決肥胖的煩惱，在國內也因為應用在王浩楠這樣的巨型肥胖受到關注。但事實上，減重手術還有一個名字——代謝手術，越來越多的醫生用它來治療糖尿病！
國際糖尿病聯盟（IDF）發佈的最新報告，2017年全球約4.25億成人患糖尿病，我國患病人數達1.14億人，世界排名第一。
全球及各地區在2017年和2045年的糖尿病患病人數（20-79歲）。｜圖：《IDF全球糖尿病概覽》第八版，2017年
38歲的杜飛就是一億分之一，3年前被確診為2型糖尿病。雖然一直遵醫囑吃二甲雙胍等降糖藥，但因為工作的原因，很難保持健康的生活習慣，效果並不好。
偶然瞭解到減重/代謝手術這種治療糖尿病的新解法，杜飛猶豫了一年，最終下定決心在北京某三甲醫院做了胃旁路手術——一種改變腸道結構、關閉大部分胃功能的手術，是減重/代謝手術另一種主流術式，也被稱為胃轉流手術。
術後的杜飛體重下降了50斤，人看上去清瘦精神了不少，血糖水平也正常範圍了，不用吃降糖藥了。對於這個結果，杜飛很滿意。
「術後一年，90%的糖尿病患者可以達到臨床治癒，血糖正常了，不用吃藥，不用打胰島素。國外有隨訪14年的數據，臨床治癒率也保持在60%~70%。」北京中日友好醫院普外科副主任孟化告訴39深呼吸。
糖尿病患者從減重代謝手術獲得的收益有越來越多的循證醫學證據支持，證實通過這個手術能顯著改善2型糖尿病患者的血糖控制和臨床預後。我國從2010版糖尿病指南將其列入治療方案，相關教科書也將它收錄其中。
當然，正如每個手術都有自己的適應證，減重/代謝手術也並非適合每個糖尿病患者。
對於體內胰島素絕對不足的1型糖尿病患者，手術沒什麼用；對於2型號糖尿病患者也要考慮諸多因素，比如手術的推薦年齡在18歲~60歲之間。
體重指數（BMI，體重公斤數除以身高米數平方得出的數據）是首先要考慮的因素。一般來說，BMI大於32.5，有或無合併症的2型糖尿病可行減重/代謝手術；27.5~32.5之間且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，要慎重選擇。
「減重/代謝手術其實就是在人的胃和腸子上做文章，把胃縮小一點，把腸子縮短一點或兩者結合。」在中華醫學會糖尿病學分會第22次全國學術會議的「代謝手術」分論壇上，暨南大學附屬第一醫院國際減重中心主任醫師王存川說得很直白。
手術術式：a.可調式胃束帶術；b.袖套式胃切除術；c.Roux-en-Y胃空腸旁路術；d.膽胰分流十二指腸轉位術｜資料圖
其實，減重/代謝手術在美國已經開展了60年，全世界每年超過60萬例，美國每年能達到20萬例，阿根廷足球明星馬拉多納等知名人士也接受過這種手術。美國克利夫蘭醫學中心2013年公佈的的十大醫療創新，減重/代謝手術治療糖尿病更是位列第一。
雖然在國外已經比較成熟，但減重/代謝手術在國內還沒有鋪開，設立專門科室或組建團隊的醫院也少之又少。
「去年全國大約有8000多例，今年有希望超過1萬例。」王存川還曾為自己的堂弟，一名肥胖合併2型糖尿病的患者做了減重/代謝手術。
「中國做代謝手術死亡率到底是多少？死亡原因大概是哪幾種？」
王存川發言結束後，海軍軍醫大學附屬長海醫院內分泌科主任醫師鄒大進向他提了這樣一個問題。
對於實施手術的外科醫生來說，這是尖銳且沉重的話題，但也是理論和實際操作中都不能繞開的問題。
肥胖合併2型糖尿病雖然會給身體帶來損害，但往往是十幾年、幾十年慢慢推進的過程，而以手術這種比較激烈的方式在短時間內達成減重和控糖的目標，成功了自然皆大歡喜，但萬一因為手術死亡，生死可能就在今天和明天之間，醫生和患者均要承擔很大的代價。
這種代價在以減重為主要目標的手術案例中已經讓人捏了一把汗。
2016年7月，安徽一位體重達160公斤重的交警就在江蘇某三甲醫院做了「縮胃減重」手術後死亡。雖然院方稱，這種手術是「已經做了很多年」的成熟手術，此前並無失敗案例。但家屬卻懷疑，醫生在手術中的過錯導致患者死亡。醫患雙方最終走上了法律程序。
將減重/代謝手術用在治療糖尿病上會不會發生類似的事情呢？像鄒大進這樣的糖尿病內科醫生能放心地向糖尿病患者推薦這種外科療法嗎？
關於減重/代謝手術的死亡率，王存川坦言，目前國內還沒有這方面數據的詳細統計，他個人所知的大概有十多例，早期在因為國內開展的一兩年就有死亡的情況發生，「因為缺乏經驗，還在摸索階段，的確付出了沉重的代價」。
死亡這樣的極端案例很容易嚇跑患者。王存川分享，韓國曾經有一個接受胃束帶手術的患者，在第二次修正手術時發生胃漏而死亡，最終韓國減重/代謝手術量從每年接近2000例下降到300例，最近幾年才有所回升。
手術併發症雖然沒有死亡嚴重，但也是外科醫生不得不正視的問題。王存川醫生在自己10分鐘的主題發言中列舉了減重/代謝手術的多種併發症，比如術中出血、胃漏、狹窄、反流、脫髮、營養不良、腹瀉。
「大部分併發症和手術粗糙有很大的關係。」王存川認為。
實際上，減重/代謝手術雖然是外科療法，但考驗的卻是內外科醫生的多學科配合，術前評估、術後隨訪，每一個環節做不到位，都可能將預期目標大打折扣，甚至引發死亡。
不過王存川也強調，雖然手術死亡是很嚴重的問題，但是根據巴西的資料，嚴重肥胖患者不手術引起猝死的發生率，比接受手術發生手術死亡的發生率要高10多倍。
除了手術本身存在的風險，普羅大眾對手術的認識也影響其在糖尿病治療領域的推廣。
國外調查表明，減重患者普遍可以減額外體重的70%至80%。｜圖：originoo.com
孟化從2012年開始做減重/代謝手術，他告訴39深呼吸，只有30%的患者是為糖尿病來找他做手術，其餘70%都是為了減肥，甚至有不是很胖的女性為了更瘦更美來找他。
在很多人的概念中，減重/代謝手術就等於減肥手術，而不會直接聯想到糖尿病。孟化認為，這跟現在對這個手術宣傳不到位有關係，也跟糖尿病知曉率、診療率有關係，「肥胖是糖尿病的高危因素，很多為了減肥來做手術的，但術前檢查時才知道自己原來患有糖尿病。」
一直以來，懷疑或確診糖尿病後，大多數人首先想到的是去內分泌科就診，醫生的治療方案往往是選擇適合的降糖藥，而減重/代謝手術為2型糖尿病的治療提供了外科上的一種新方法。
2016年5月24日，「代謝手術作為2型糖尿病治療方案：國際糖尿病組織聯合聲明」在線發表於美國糖尿病協會(ADA)官方雜誌《Diabetes Care》。｜圖：care.diabetesjournals.org
但本質上，2型糖尿病依然和生活方式密切相關，手術僅僅是一個開始，如果術後不加以自我管理，依然會復胖，2型糖尿病患者也不可能擺脫降糖藥、胰島素等常規治療。這也是孟化所說的臨床治癒率從90%下降到60%~70%的重要原因。
不過，也有研究顯示，即使術後無法治癒糖尿病，患者也有一定獲益，比如降糖藥物用量、胰島素注射單位也會大大下降。
孟化實施的第一例減重/代謝手術就是為一名糖尿病患者，「糖尿病腎病快發展到尿毒症階段」，手術後過了六七年，患者還是做了透析，但他依然感謝這個手術，因為幫他延緩了透析的進程。
代謝手術在全世界稱得上成熟的技術活，但對於醫生來說，需要更多研究和證據、更成熟的流程來儘可能降低風險；對於2型糖尿病患者而言，面對這項新療法也要慎重，選擇正規醫療機構，由靠譜的醫生團隊來操刀。
醫學始終在不斷進步，幹細胞治療、胰島移植等新技術已經提出並進行相關研究，甚至減重/代謝手術也可能衍生出新治療。
鄒大進在此次論壇的討論環節就設想，如今代謝手術的作用機制有胃腸激素、胰島素敏感增加、腸道菌群等多種假說，並不明確，如果將來搞懂了背後的機制，或許我們可以不做手術，通過更簡單的方法來模擬這個機制。
治療糖尿病的新方法，乃至徹底治癒糖尿病，一切可期。
丨本文指導專家：
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