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今天分享《甲狀腺書院》的文章——來自江蘇省中西醫結合醫院內分泌科的徐書杭教授，結合所在團隊的臨床發現和相關研究做的《甲狀腺結節是代謝病嗎？》的報告。該報告提出了「代謝促發甲狀腺結節」的科學假說，他不僅從科學的角度和方法入手去思考和解決問題，更客觀地評價了該假說目前所受到的侷限，提出了一些新的思考，為甲狀腺結節的評估和管理帶來新的觀點。
臨床診療過程中，我們許多臨床大夫會發現，糖尿病患者多伴有甲狀腺結節，如果我們簡單粗暴地假設「甲狀腺結節是代謝病之一」，就需要找尋二者共同的發病機理，但事實上找到這樣的證據很難。那麼，如果換個角度去思考，將問題轉化為：代謝病是否能夠促發甲狀腺結節？這樣問題不僅簡單明瞭，而且如果答案是肯定的，評估和改善代謝就成為甲狀腺結節管理的一個重要內容。
代謝紊亂與甲狀腺結節的關聯
一項來自我們團隊在江蘇地區的流行病學調查顯示，隨著患者發生代謝綜合徵（MS）組份數量的增加，患者發生甲狀腺結節的風險也隨之提高。另有多項來自國內外的流調結果均證實，MS 患者甲狀腺結節患病率顯著高於非 MS 患者。進一步分析表明，儘管胰島素抵抗（IR）、糖尿病和代謝綜合徵分別是總人群甲狀腺結節發生的獨立危險因素，但分析不同性別人群時卻發現，IR 是共同的獨立危險因素。
結合其他多項研究，我們可以推測，IR 可能是代謝紊亂促發甲狀腺結節的核心環節。IR 患者多伴隨甲狀腺體積增大，其中肥胖者尤甚，且 IR 患者的甲狀腺結節患病率更高。不少研究發現，甲狀腺正常組織、良惡性腫瘤內均可表達胰島素受體，且腫瘤惡性程度越高，胰島素受體表達水平越高。我們的另一項人群研究還發現， IR 抵抗程度與甲狀腺結節內血流成正相關，也就是說，IR 程度越重，結節內血流越豐富。
因此，我們認為，代謝紊亂尤其是 MS 可能是引起甲狀腺結節增多的一個重要因素，而 IR 可能是核心環節，胰島素/IGF1 軸在甲狀腺結節的形成過程中起到關鍵作用。
代謝紊亂與甲狀腺結節的實驗證據
如果其核心環節為 IR，那麼改善 IR 也可作為甲狀腺結節治療的新策略。現階段，能夠解決 IR 的方法主要有低熱量飲食、強化運動、藥物治療和手術治療等。結合我們低熱量飲食治療代謝病的研究和同類型的研究，目前尚無人群研究用以觀察低熱量飲食治療甲狀腺結節，但該方法可影響甲狀腺功能，其意義何在值得思考。
有不少藥物可用來減重和改善胰島素抵抗，目前證據較多的是二甲雙胍。多項研究表明，服用二甲雙胍對於改善甲狀腺體積、降低甲狀腺腫發病率以及抑制甲狀腺結節生長均有明顯療效。我們的 Meta 分析顯示，二甲雙胍可縮小甲狀腺結節體積、降低促甲狀腺素（TSH）及胰島素抵抗指數。但二甲雙胍降低 TSH 的能力主要基於 TSH 的基礎水平及其治療劑量。此外，我們的基礎研究還表明，二甲雙胍還可拮抗胰島素的促細胞增殖作用，抑制正常甲狀腺和甲狀腺腫瘤細胞的生長。這些實驗證據都有助於進一步肯定我們的假說。
甲狀腺結節診治的新觀點
結合因果推斷的標準，重新回顧這個假設，這個故事的圓滿程度顯然不夠令人滿意。雖然有諸多試驗證據可以說明二者的相關性，但關聯的時間順序、關聯的強度，以及關聯的合理性等的證據都還不夠充分。代謝紊亂是個及其複雜的命題，裡面涉及到糖、脂肪、蛋白質、嘌呤等物質的代謝，如何認識它們對甲狀腺的影響及其差異，值得進一步探索。
此外，甲狀腺腫、甲狀腺結節和甲狀腺腫瘤與代謝的關係，IR 在良惡性腫瘤的發病機制中的作用，可能都並不一致。但基於臨床及試驗結果，我們可以圍繞這個假設，進一步思考：甲狀腺結節的臨床評估是否應該關注代謝紊亂？改善代謝是否可以成為甲狀腺結節治療的一個重要方面？二甲雙胍等改善胰島素抵抗的手段是否可以在甲狀腺結節的治療中發揮一定的價值？這些問題都值得我們思考，相信我們循著科學的道路、結合科學的方法進一步深入探索，會給我們臨床醫師評估和管理甲狀腺結節帶來更多新的啟示。
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