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今天分享《甲状腺书院》的文章——来自江苏省中西医结合医院内分泌科的徐书杭教授，结合所在团队的临床发现和相关研究做的《甲状腺结节是代谢病吗？》的报告。该报告提出了「代谢促发甲状腺结节」的科学假说，他不仅从科学的角度和方法入手去思考和解决问题，更客观地评价了该假说目前所受到的局限，提出了一些新的思考，为甲状腺结节的评估和管理带来新的观点。
临床诊疗过程中，我们许多临床大夫会发现，糖尿病患者多伴有甲状腺结节，如果我们简单粗暴地假设「甲状腺结节是代谢病之一」，就需要找寻二者共同的发病机理，但事实上找到这样的证据很难。那么，如果换个角度去思考，将问题转化为：代谢病是否能够促发甲状腺结节？这样问题不仅简单明了，而且如果答案是肯定的，评估和改善代谢就成为甲状腺结节管理的一个重要内容。
代谢紊乱与甲状腺结节的关联
一项来自我们团队在江苏地区的流行病学调查显示，随着患者发生代谢综合征（MS）组份数量的增加，患者发生甲状腺结节的风险也随之提高。另有多项来自国内外的流调结果均证实，MS 患者甲状腺结节患病率显著高于非 MS 患者。进一步分析表明，尽管胰岛素抵抗（IR）、糖尿病和代谢综合征分别是总人群甲状腺结节发生的独立危险因素，但分析不同性别人群时却发现，IR 是共同的独立危险因素。
结合其他多项研究，我们可以推测，IR 可能是代谢紊乱促发甲状腺结节的核心环节。IR 患者多伴随甲状腺体积增大，其中肥胖者尤甚，且 IR 患者的甲状腺结节患病率更高。不少研究发现，甲状腺正常组织、良恶性肿瘤内均可表达胰岛素受体，且肿瘤恶性程度越高，胰岛素受体表达水平越高。我们的另一项人群研究还发现， IR 抵抗程度与甲状腺结节内血流成正相关，也就是说，IR 程度越重，结节内血流越丰富。
因此，我们认为，代谢紊乱尤其是 MS 可能是引起甲状腺结节增多的一个重要因素，而 IR 可能是核心环节，胰岛素/IGF1 轴在甲状腺结节的形成过程中起到关键作用。
代谢紊乱与甲状腺结节的实验证据
如果其核心环节为 IR，那么改善 IR 也可作为甲状腺结节治疗的新策略。现阶段，能够解决 IR 的方法主要有低热量饮食、强化运动、药物治疗和手术治疗等。结合我们低热量饮食治疗代谢病的研究和同类型的研究，目前尚无人群研究用以观察低热量饮食治疗甲状腺结节，但该方法可影响甲状腺功能，其意义何在值得思考。
有不少药物可用来减重和改善胰岛素抵抗，目前证据较多的是二甲双胍。多项研究表明，服用二甲双胍对于改善甲状腺体积、降低甲状腺肿发病率以及抑制甲状腺结节生长均有明显疗效。我们的 Meta 分析显示，二甲双胍可缩小甲状腺结节体积、降低促甲状腺素（TSH）及胰岛素抵抗指数。但二甲双胍降低 TSH 的能力主要基于 TSH 的基础水平及其治疗剂量。此外，我们的基础研究还表明，二甲双胍还可拮抗胰岛素的促细胞增殖作用，抑制正常甲状腺和甲状腺肿瘤细胞的生长。这些实验证据都有助于进一步肯定我们的假说。
甲状腺结节诊治的新观点
结合因果推断的标准，重新回顾这个假设，这个故事的圆满程度显然不够令人满意。虽然有诸多试验证据可以说明二者的相关性，但关联的时间顺序、关联的强度，以及关联的合理性等的证据都还不够充分。代谢紊乱是个及其复杂的命题，里面涉及到糖、脂肪、蛋白质、嘌呤等物质的代谢，如何认识它们对甲状腺的影响及其差异，值得进一步探索。
此外，甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺肿瘤与代谢的关系，IR 在良恶性肿瘤的发病机制中的作用，可能都并不一致。但基于临床及试验结果，我们可以围绕这个假设，进一步思考：甲状腺结节的临床评估是否应该关注代谢紊乱？改善代谢是否可以成为甲状腺结节治疗的一个重要方面？二甲双胍等改善胰岛素抵抗的手段是否可以在甲状腺结节的治疗中发挥一定的价值？这些问题都值得我们思考，相信我们循着科学的道路、结合科学的方法进一步深入探索，会给我们临床医师评估和管理甲状腺结节带来更多新的启示。
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