梁慶偉、戰略支援部隊特色醫學中心、麻醉科
一、提供足夠的腦組織灌注及氧供，以維持合理的CPP水平及避免低氧血癥為主要目標。
二、控制顱內壓：在顱腔封閉時，積極控制ICP，維持合理的CPP，避免腦組織充血或腦缺血；在顱腔開放時，提供“鬆弛”的腦，創造良好的手術條件。
三、麻醉全過程血流動力平穩，病人無嗆咳躁動，它們都是導致顱內出血和顱內壓急劇升高的危險因素。
四、儘快甦醒以利於進行神經功能的評估，有賴於合理的麻醉方案、維護病人內環境穩定正常並避免術後顱內高壓或顱內出血。
神經外科病人的術前評估
一、詢問病人既往的健康狀況，認真進行系統回顧，如有必要則作相應的體檢，有價值的輔助檢查應仔細評估，方法同其他手術病人的術前評估。
二、複習影象檢查資料，明確病變的性質、大小、部位及與血管和重要結構之間的關係，估計手術的難易、所需時間、可能的出血和氣栓。
三、瞭解病變對神經功能的影響及術前治療已產生的影響。
四、預計手術中或手術後可能出現的神經功能障礙，在術前準備好應對之策。
麻醉的實施
一、麻醉方法的選擇
（一）清醒配合的病人擬行腦室外引流術和神經功能手術可在局麻下進行，麻醉科醫師在常規監測（包括心電圖、無創血壓和脈搏氧飽和度）和鼻導管吸氧的條件下行神經安定鎮痛術，經靜脈給予氟芬合劑。
（二）其餘各類手術皆應在全麻下施行，並行氣管內插管和機械通氣。
二、術前用藥
通常無須術前常規應用鎮靜藥物和抗膽鹼能藥。手術日晨如病人表現緊張或焦慮，可給予咪唑安定口服，也可在病人進入手術室後迅速建立靜脈通路並靜注咪唑安定，直至有效解除緊張和焦慮。阿片類藥物不作為神經外科手術前的術前用藥。
三、麻醉過程中所用藥物對神經外科病人的影響
（一）吸入全麻藥
1．雖然吸入全麻藥可能擴張腦血管，但在實際臨床麻醉過程中，吸入麻醉藥對CBF的影響還取決於其它因素：使用吸入麻醉藥之前的腦代謝率、血壓的變化速率和PaCO2水平（吸入全麻藥不影響腦血管對PaCO2的舒縮反應）。
2．在應用靜吸複合全麻中，由於之前應用的靜脈麻醉藥及過度通氣，N2O和揮發性吸入麻醉藥可以安全的應用於絕大多數的神經外科手術；即使在顱內高壓的情況下，靜吸複合全麻當中常用的低於1MAC的濃度，也是安全的。當顱內積氣時禁用N2O，因為它彌散入氣腔的速度很快，可導致ICP的急劇增高。
3．在排除其它因素的情況下，如果顱內高壓持續存在，可以認為吸入麻醉藥是潛在的原因，在這種情況下，推薦停止吸入麻醉藥的使用，同時以靜脈全麻藥（如異丙芬）替代吸入麻醉藥行全憑靜脈麻醉。
（二）靜脈全麻藥
除氯安酮外，臨床使用的大多數靜脈全麻藥可收縮腦血管並降低CMR，減少CBF，適用於神經外科的手術。
（三）阿片類麻醉鎮痛藥
對CMR和CBF影響輕微，且保持腦血管的自動調節功能和對PaCO2的反應。
（四）肌肉鬆弛藥
1．非去極化肌肉鬆弛藥琥珀膽鹼可安全地應用於全麻誘導插管。雖然單獨應用琥珀膽鹼會導致短暫而小幅度的ICP升高，但靜脈預注去顫劑量的非去極化肌松藥可以阻止其發生。另外從控制保護氣道的角度來看，應用琥珀膽鹼行快速靜脈誘導插管仍具有優越性。
2．雖然顱腦手術本身無須肌肉鬆弛，但為了有效地行過度通氣及避免可能的嗆咳，術中仍應維持應用肌松藥。肌松藥應選擇中短時效的非去極化肌松藥，如維庫溴胺和阿曲庫胺等，用藥方法包括間斷或持續靜脈注射。術前應用抗驚厥藥、手術時間冗長、體溫降低和利尿劑引起的電解質紊亂等因素都會影響非去極化肌松藥的作用強度和時效，應予注意。肌松監測有助於應用此類藥物。
（五）心血管活性藥
對腦循環的影響見第一節、六，臨床實踐證明：幾乎所有的心血管活性藥均可安全地應用於神經外科手術的麻醉中。
四、全麻誘導
（一）全麻誘導的方法
選擇靜脈快速誘導插管，有利於良好地控制氣道和控制通氣，靜脈麻醉藥的應用和PaCO2的降低也可迅速減少CBF並降低ICP。病人意識消失後，以純氧經面罩行過度通氣（除非低碳酸血癥是禁忌的），在達到滿意的麻醉深度和肌松的條件下行氣管插管。由於神經外科手術所需體位的影響，且病人頭部被遮蓋而麻醉科醫師不易接近，故氣管導管應常規選擇鋼絲加強導管以確切維持氣道的通暢。
（二）麻醉藥物的選擇
順序應用芬太尼、硫賁妥鈉和琥珀膽鹼。神經外科手術相對時間較長，誘導時應用異丙芬相對於硫賁妥鈉並無任何優勢。估計病人循環系統耐受性較差時如老年病人或存在低血容量，可用依託咪酯替代硫賁妥鈉。
（三）血流動力學的控制
氣管插管刺激強烈，應在足夠深的麻醉狀態下行氣管插管，以避免劇烈的血壓波動，需要時（如既往有高血壓病史）可應用短效的心血管活性藥物，如艾司洛爾或尼卡地平或二者聯合應用。
五、全麻維持
（一）麻醉維持方法及藥物選擇
1．以靜吸複合全麻為主要手段，聯合應用阿片類藥（主要是芬太尼）、強效揮發性麻醉藥和/或笑氣以及非去極化肌松劑，在不同的手術階段調整麻醉深度。如果聯合應用多種手段後ICP仍高，可以停用吸入全麻藥而改用全憑靜脈麻醉（選擇異丙芬）。一般來說，涉及頭位的變動（如調整體位）、切開皮膚及皮膚的縫合刺激較強，應有預見性地加深麻醉和應用心血管活性藥物。
2．務必聯合應用多種方法使降低顱內壓的效果在剪開硬腦膜之前達到峰值，有利於神經外科手術的操作。
3．剪開硬腦膜之後至皮膚縫合前，手術刺激明顯減輕，可以顯著降低麻醉深度，因為腦實質組織沒有感覺，吸入麻醉藥和阿片類藥用量可顯著減少，以避免不必要的深度麻醉對術後的甦醒和通氣功能的影響。
（二）機械通氣
根據具體情況決定是否採用過度通氣，如果ICP的升高直接導致CBF的減少，那麼過度通氣時腦血管收縮將進一步減少CBF，從而加重腦組織的灌注不足。即使在大多數手術中需行過度通氣，PaCO2值維持在30-35mmHg也已足夠，不推薦進一步的降低，同時要注意應在需要時採用過度通氣，無須貫穿整個手術期；長時間的過度通氣後，應逐漸下調通氣量，使PaCO2水平緩慢恢復正常，否則會使CSF中的pH值顯著下降，導致腦血管擴張而增加CBF。
（三）液體與血製品的補充
液體的補充（維持正常血容量）與使用利尿劑（形成較高的血漿總滲透壓）之間本身並無矛盾。單純輸入晶體應能達到目的，大多數手術無須輸入膠體液，應該注意神經外科手術時第三間隙的轉移是可以忽略不計的。補液種類的選擇應使血漿總滲透壓維持相對較高水平，目的是在血腦屏障兩側形成滲透壓梯度以減少腦水含量，使用生理鹽水（309mmol.L-1）相對於乳酸林格氏液（272mmol.L-1）更為合理。當因手術因素需要快速補充血容量時，還是應聯合應用晶膠體。血製品的應用指徵同其它手術，紅細胞的輸入應在血細胞比容的監測指導下進行。
六、復甦期的管理
（一）平順的甦醒
1．相對於顱內操作期，頭部包紮前需要再一次加深麻醉，因為頭位的不斷變化會使氣管導管在氣道內移位，由此產生的刺激將導致血壓的劇烈升高並誘發病人強烈的咳嗽反應，其後果是增加顱內出血、充血水腫和ICP升高的發生率。但短暫的加深麻醉需要儘量減少對甦醒的影響，採用的方法包括維持肌松直至頭部包紮完畢再使用肌松拮抗劑並預先應用小劑量的異丙芬和芬太尼。
2．應儘量減少拔除氣管導管時的反應，口咽部和氣管內的分泌物可以在較深麻醉狀態下吸除，以減少拔管時的刺激；深麻醉狀態下的拔管可以減少血壓劇烈波動和嗆咳的發生，但其先決條件是神經外科手術不會影響病人的神經功能（尤其是氣道反射功能）、氣道易於開放並且甦醒不會延遲，大多數情況下不主張使用這項技術。
3．在甦醒期還應聯合應用心血管活性藥物以有效抑制血壓的升高，可選用的藥物包括尼卡地平、艾司洛爾和拉貝洛爾。
（二）術後噁心嘔吐（PONV）的治療
顱腦手術後的噁心嘔吐較為常見，其發生率與全麻方法或阿片類藥物的用量無關，而性別（女性）、年齡（年輕病人）和幕下手術則是高危因素，且可能持續至手術後數日。預防性應用氟哌裡多0.625mg或昂丹思瓊4mg可以顯著降低其發生率，但作用時效只有數小時，如PONV持續存在可重複使用。
（三）機械通氣
復甦期如通氣不足，應保留氣管導管在PACU行呼吸機輔助通氣，以避免低氧血癥和高碳酸血癥的發生，通氣模式選用PSV或SIMV。如病人躁動或不能配合呼吸機治療，可靜脈持續應用異丙芬，直至病人通氣功能恢復。
監測
一、一般監測
（一）必須的常規監測包括心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SaO2）和無創血壓（NIBP）的監測。
（二）動脈穿刺置管監測有創動脈血壓和血氣電解質的監測
所有開顱手術都應行有創動脈壓的監測，為的是嚴格控制血流動力學的穩定。動脈穿刺的部位可選擇撓動脈或足背動脈。無論何種體位，換能器應置於乳突水平。動脈置管還有利於麻醉過程中抽取動脈血行血氣電解質或血糖的監測。
（三）中心靜脈的穿刺及CVP的監測
1．適應徵及應用價值
（1）對於絕大多數顱內佔位的手術，CVP的監測並非必須，因為不存在大量的體液轉移和失血。
（2）如果預計手術時間冗長或有大量失血的可能，血容量難以準確評估，應監測CVP。
（3）手術病人並存心肺腎等內科疾病並有監測指徵時，應行CVP或漂浮導管相關的監測。
（4）在坐位情況下行後顱窩手術或幕上腫瘤侵及矢狀竇時應置中心靜脈導管，以求在需要時抽出心腔內的空氣。
（5）為了積極控制血容量（動脈瘤鉗閉後需維持血容量在較高水平），顱內動脈瘤手術應常規行中心靜脈的穿刺及CVP的監測，
2方法
推薦經鎖骨下靜脈途徑行中心靜脈置管，因為頸內靜脈穿刺可能引起的局部血腫將影響顱內靜脈血的迴流。插入深度依臨床需要：如欲監測CVP，導管頭端應位於上腔靜脈與右心房交界上方2-3cm處；如欲抽除可能發生的氣栓，則應將導管頭端置入右心房。在顱內壓升高的情況下，禁止在穿刺時使用頭低位。
（四）氣體監測
1．PETCO2 的監測
通過連續監測PETCO2的數值間接瞭解PaCO2，目的是準確地調節所需的通氣水平。在神經外科手術，PETCO2
的監測還能輔助氣栓的檢出。但應注意神經外科手術手術體位等因素的影響，可使PETCO2和
PaCO2的差值不易估計，故應在連續監測PETCO2的基礎上，間斷抽取動脈血測定血氣以作調整。
2．麻醉氣體濃度監測 有助於指導吸入麻醉藥的應用，合理調整麻醉的深度。
（五）尿量的監測
所有顱腦手術都應在麻醉後手術前常規留置導尿管，一方面是大量利尿的要求，另一方面準確的監測尿量也為補液提供依據。
二、神經外科相關的特殊監測
（一）ICP的監測
ICP升高的病人，為在ICP監測下控制顱內高壓，均有指徵行ICP的監測。方法包括腰部腦脊液壓測定、腦室腦脊液壓測定、硬腦膜下或蛛網膜下液壓測定、腦實質內壓測定（利用纖維光導ICP監測系統）和無創性ICP監測等方法。其中腦室測壓法是在側腦室插入導管，利用引流的腦脊液作為傳感物質，輸入監測裝置進行記錄，因其方法簡單、監測可靠、能為大多數病人選用而在臨床廣泛應用。
(二)經顱多普勒超聲（TCD）監測腦血流量
現有多種檢測腦血流動力學的方法，但大多尚未完善或不適用於臨床。TCD技術可以連續動態地測定單個腦底動脈的血流速率（CBFV），由於CBFV
與CBF之間有良好的相關性，因而可間接動態地反映局部CBF的變化。
（三）電生理監測
包括腦電圖（EEG）和誘發電位（EPs），EP分為體感誘發電位、腦幹聽覺誘發電位、視覺誘發電位和運動誘發電位。各種電生理監測方法現階段在神經外科手術中的應用均不成熟，一方面存在較高的假陽性率和假陰性率，另一方面這些監測方法不可避免地受到麻醉藥物的影響，使其解釋更為困難，故無法作為常規監測手段以減少手術對神經功能的損傷，但推薦在神經通路可能受損的高危病人接受手術時，採用相應的EP監測，以減少其發生率。
（四）頸靜脈混合血氧飽和度（SjVO2）
1．方法
通過向頭端行頸內靜脈穿刺置管，導管頂端可進入頸靜脈球部，在遇到阻力後回撤0.5cm-1.0cm，可減少血管損傷的危險。回抽靜脈血測氧飽和度，即為SjVO2，其中顱外靜脈血的成分極少（約佔3%），可以代表混合的全腦靜脈迴流血。正常值範圍是55%-75%。
2．意義
可以有效地監測腦組織的氧供與氧耗之間的平衡關係，此平衡關係受紅細胞壓積、SaO2、CBF、腦氧代謝率和腦氧攝取率等多因素的影響。SjVO2‹50%提示存在腦缺血。在顱腦外傷的病人使用對治療有指導意義，並能改善預後。
3．侷限性
特異度高但敏感性較低。SjVO2不能區分全腦性缺血和局灶性缺血，甚至不能監測到後者的發生。雖能監測腦的氧合障礙，但不能提示由何種因素引起，需要聯合應用其它監測手段（如TCD和ICP的監測）加以確定。
神經外科麻醉相關的特殊性
一、體位
（一）神經外科手術所需的體位較多，取決於手術的入路和外科醫師的習慣，種類包括仰臥位、半側臥位（側仰臥位和側俯臥位）、側臥位、俯臥位和坐位。麻醉前應明確手術的部位和外科醫師所需的體位，在全麻誘導前建立的靜脈通路、動脈及深靜脈的穿刺和監測設備的放置位置都不應受誘導後體位變動的影響並利於麻醉醫師的管理。在變動體位前，動脈及靜脈的穿刺留置針和氣管導管應固定牢固以防脫出。
（二）無論放置何種體位，都應以保護可能因受壓而損傷的組織器官為重點，如周圍神經、臂神經叢、眼和生殖器等，必要時以軟紗墊保護；頸部不宜過伸或過屈，以免造成頸髓的拉伸或受壓，其結果可能是災難性的；頸部的過份扭曲會影響頸靜脈的迴流，應予避免。
（三）坐位對全麻病人的循環系統干擾較為顯著，主要是引起迴心血量和心輸出量的減少，臨床表現為血壓的顯著降低，預防措施包括體位變動前補充血容量，下肢纏裹彈力繃帶及漸進性地變動體位，需要時應用升壓藥。此種循環功能的紊亂在健康的青壯年尚易於耐受和處理糾正，但在老年人、並存心瓣膜疾病或冠心病的病人則應在加強循環功能監測的基礎上（主要是肺動脈漂浮導管的應用），積極維護手術期間的循環穩定，或變坐位為側俯臥位。
二、空氣栓塞
1．神經外科手術中的空氣栓塞多發生於在坐位下的後顱窩手術和腦靜脈竇旁的腦膜瘤，心前超聲多普勒與PETCO2監測的聯合應用是目前有效的監測手段。大量氣體進入右心繫統，可引起右心室流出道的堵塞和心肌缺血，從而導致心泵功能的受損。
2．PEEP不能有效阻止氣栓的進一步發展，相反可能促使氣體經未閉的卵圓孔進入左心；在坐位時發生大量氣栓後，調整體位至右側臥位並經右心導管抽除氣體的方法既不可行，也未被證實可靠有效。麻醉的重點應在嚴密監測下發現氣體進入心腔並及時通知手術醫師以儘快堵塞氣體的入口，防止大量氣體的繼續進入。如果已顯著影響心功能，處理應以積極補充血容量和應用強心藥為主。
三、低溫
體溫的降低可使腦的代謝水平也相應降低，但至今沒有證據表明淺低溫具有顯著的腦保護作用，相反在創傷性顱腦損傷的病人應用淺低溫可能使預後惡化。它在顱內動脈瘤手術的價值正在研究之中。
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