4月11-12日，國家衛生健康委員會“全面推進縣域醫共體建設 構建整合型醫療衛生服務體系”新聞發佈會在長興召開。50餘家中央和省市主流媒體齊聚長興。
11日下午，來自省內外的媒體前往長興縣中醫院醫共體集團夾浦分院、龍山街道渚山村社區衛生服務站、長興縣人民醫院（浙醫二院長興院區）和長興縣中醫院等醫療單位調研。在12日的新聞發佈會現場，瑞安市、浙江大學醫學院附屬第二醫院、長興縣、海鹽縣分別介紹了在“全面推進縣域醫共體建設 構建整合型醫療衛生服務體系”方面的典型經驗。
下面，讓我們一起來了解下它們的典型經驗做法~
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瑞安市綜合醫改典型經驗做法
瑞安市深入貫徹“健康中國”、“健康浙江”建設戰略部署，堅持以醫共體建設重構分級診療格局、以醫保醫藥改革重構醫療利益格局、以智慧醫療手段重構就醫就診格局，推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，破解群眾看病難、看病貴等一系列問題。
堅持體系改革先動，把醫療機構從“各自為政”變成“一家人”
聚焦聚力“多頭管醫”“權責分散”“資源配置不均”等問題，以醫共體建設為主抓手催生縣域醫療機構物理、化學“兩大反應”。
“物理反應”就是以“2+27機構”建設實現體制上的物理整合。建立黨政領導負責醫共體管理委員會，實行醫療、醫保歸口一位市領導分管，早在機構改革前一年就設立實體化運行的醫保辦，整合全市政府辦醫療機構，構建以瑞安市人民醫院和瑞安市中醫院為總院的“2+27”醫共體架構，投入8.56億元，啟動基層醫療機構業務用房改造提升三年計劃。
“化學反應”就是以“3個統一管理”實現機制上的化學融合。採取集團化管理模式，推動人員、財務、衛生資源統一管理。在人員管理方面，實行編制備案制，推進崗位管理，去年總院在分院開設固定專家門診111個，專家排班9526個工作日，分院門診人次年增10.8%，住院人次年增12%，手術例數年增21.5%，上轉患者和下轉患者明顯增長。在財政財務方面，落實“兩個允許”，突破工資總量限制，實行院長年薪制；建立專項補助與付費購買相結合、補償與服務績效相掛鉤的基層醫療機構補償新機制。在衛生資源方面，建立醫共體智慧醫療平臺，搭建五大醫學共享中心，開通預約、付費、結算、隨訪和健康信息查詢服務等雲端服務，實現患者踩點就醫、移動支付、實時報銷，診間結算佔比達到47%。
堅持醫保改革驅動，推動醫共體從“看病有錢”為中心轉向“防病省錢”為中心
以支付方式改革為槓桿，扭轉醫共體經濟運行模式，讓醫院主動引導就醫秩序、控制醫保總額、提升醫保資金績效。
重點採取三大舉措：一是實施醫保總額預付制度。以上一年度醫保支出為基數，分別給予城鎮、城鄉居民醫保10%和8%的增長係數，確定年度醫保預算總額，打包給兩大醫共體，實行“結餘留用、超支分擔”，變“醫保病人醫療費用增長”為“醫院成本支出”，倒逼醫院主動控費。二是實施住院按DRG支付。創新實施DRG支付“兩分開、兩步走”模式，即醫療管理端開展DRG評價績效，醫保支付端上線簡易版DRG支付系統，813組病種採用相對價值法協議結算。開發本地化、開放參與的DRG談判協商支付工具，分步實現精細管理。三是實施城鄉居民醫保全域按人頭付費。根據前三年數據測算，賦予醫共體分院不同的付費標準和增長率，引導基層做好健康管理。同時，制定首診和轉外病種目錄，實行差異化報銷，引導群眾合理有序就醫。
堅持藥、價、保聯動，把“患者醫療費用降下來”
按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在醫保改革驅動騰出“空間”的基礎上，突出向存量要空間、向結構調整要效益，推進藥、價、保改革聯動。實施“向使用環節要空間”的服務價格調整方案，醫院減少藥品耗材使用，通過“調價資金池”就換回醫療技術服務項目提價空間。把降低藥品耗材費用的主動權交還醫方，有力提升精準性、實效性。開展“監測指標全達標”績效評價，調價後的第一個季度，醫共體均次費用等13項監測考核指標全部達到目標，醫療服務中藥品耗材使用減少，含金量更高。調價和醫保支付方式改革政策產生“疊加效應”，較好實現了“醫藥聯動”。
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浙江大學醫學院附屬第二醫院“雙下沉、兩提升”典型經驗做法
在省委省政府和省衛生健康委決策部署下，2013年浙江大學醫學院附屬第二醫院正式啟動全省首批“雙下沉”項目，目前已形成“10+1”雙下沉服務體系，包括10家分院或者院區，1個浙西心臟中心。
優質資源下沉，服務能力上來
按照“缺什麼、補什麼”的要求，帶著任務、帶著感情下沉，不斷提升縣級醫院服務能力。人才下沉層面，年累計下沉常駐專家250餘人，週末專家600餘人次，參與手術近2000臺次，教學查房500餘次。學科建設層面，因地制宜建立建德心臟中心、龍泉腫瘤治療中心，以專科、專病建設帶動全面發展；在餘杭分院建設中，通過消化、胸外等9個學科深度融合、一體化建設，科室門急診、手術分別增長23.8％、25.3％。年開展新技術新項目150餘項，幫扶學科門急診量、住院量分別增加 27.4％、15.7％，三四類手術量增加約40.8%，病人外轉率下降48％以上。隊伍建設層面，實行人才下沉與精準進修培訓、現場幫帶與遠程幫扶、長期派駐與短期指導三結合，實施一對一導師制，各分院實現“週週有名醫，天天有專家”。
先進理念植入，發展動力提升
注重內涵建設，在質量安全方面，開展不定期病歷線上點評60餘次；推廣應急管理和全員心肺復甦培訓350餘次，建德分院一收費員經過培訓，在家人突發心跳呼吸驟停時緊急施行心肺復甦，併成功搶救，一時傳為佳話。在管理方面，浙醫二院開展“品質之旅”管理培訓，培訓分院中層管理幹部500餘人次，幫助分院建立專科護理、日間服務團隊；餘杭分院成為全國首家門診無輸液的縣級醫院。在文化方面，浙醫二院把醫院150年來形成的“患者與服務對象至上”的核心價值觀植入每一家分院，營造尊重員工、關懷患者、事業拼搏的正向文化。
信息上下貫通，服務鏈條順暢
在數據連接方面，通過“廣濟健康雲”實現實時、全信息、標準化、全方位信息共享；首創電子eICU託管的異地醫療新模式，實現重症患者遠程實時監管、實時處理。遠程醫療方面，依託醫院國際遠程服務平臺，一手牽世界知名醫療機構，一手牽基層醫院，並通過基層醫院輻射到基層衛生服務中心，在3萬餘人次的疑難病例會診中，將96%的患者留在了當地。雙向轉診方面，建設分級診療中心，暢通轉診通道、規範流程。
下沉模式創新，長效機制形成
在遂昌分院開展了醫療人才“省屬縣用”試點，專設編制、統一招錄、同質培養，專家常駐基層，破解縣域人才緊缺難題，推進精準下沉、精準提升。模式革新，將長興縣人民醫院納入浙醫二院醫療集團，人財物統一，行政隸屬、政府投入不變，以價值導向推動縱向有機整合。
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長興縣縣域醫共體建設的典型經驗做法
近年來，長興縣通過“雙下沉、兩提升”、縣域醫共體建設和縣域綜合醫改等重點舉措，初步實現了“體系整合優質高效、三醫聯動緊密有效、信息支撐落實見效”的改革成果，獲得了落實國務院公立醫院綜合改革真抓實幹成效明顯表彰激勵縣等榮譽。
對上借勢，利用“雙下沉、兩提升”做強縣級醫院
按照“精準下沉、精準提升”的思路，由縣政府主導，三家縣級醫院全部和省市大醫院建成了不同形式的醫聯體。縣人民醫院納入浙醫二院醫療集團，實行“一張發票”管理模式，建立了15個教授級專家工作站、5大診治中心；縣中醫院與安徽中醫藥大學、浙江省腫瘤醫院分別合作共建。通過傳幫帶，累計建成市級以上重點學科22個、省縣級龍頭學科8個、市級基層特色專科10個，目前每天都有20餘名上級專家在長興坐診帶教，縣域醫療能力大幅提高。
對下整合，開展醫共體建設實現從縣級強到縣域強
圍繞“發展共同體”，建立分別由縣人民醫院、縣中醫院牽頭，兩大醫共體集團、一個管委會為基本框架的管理體制，所有鄉鎮和村醫療衛生機構法人全部由醫共體集團院長擔任，全力推進縣鄉機構“一家人”、人員使用“一盤棋”、財務管理“一本賬”。
圍繞“責任共同體”，制定主管部門、醫共體集團和成員單位“三方權責清單”，指導醫共體集團成立八大中心，實行在人員、財務、物資、醫療業務、健康服務、黨群、醫保和信息八個方面的統一，促進縣鄉醫療機構文化理念上下融合的運行機制。
圍繞“利益共同體”，統籌考慮醫共體內縣鄉村三級醫療機構運行，累計投入近13億元，對全縣醫療機構進行新建、改建和標準化建設；每年對醫療設備購置專項補助超過1000萬元；實行面試進編、購房補助、生活補貼和縣招鄉用、定向委培、師徒結對等人才引育政策。發揮考核引導作用，加大醫共體建設關鍵指標在考核中的權重，結果與政府補助、人員待遇掛鉤，統一委派總會計師，醫共體運行不斷緊密。
圍繞“服務共同體”，制定全縣分級診療疾病目錄，建立醫共體遠程診療、雙向轉診、資源共享、人員互動等機制。近5年基層門急診人次增長了近100萬人次、出院人次增長了4.2倍，基層增幅連續3年超過縣級，2018年基層手術量同比提升57.12%。
對內聯動，深化藥、價、保等綜合醫改做優服務效能
在改善醫療衛生服務行動中，深入推進醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革，把“智慧醫療”貫穿於院前、院中、院後服務全流程，累計投入8900餘萬元建成區域信息化平臺，群眾就醫體驗和感受明顯改善，30分鐘以內可以分時段精準預約就醫，自助掛號、診間結算佔比超過了50%，每天近千人享受“診間可結算、離院再支付”的新體驗；“基層檢查、上級診斷”的檢驗檢查模式和區域影像雲項目已覆蓋全縣。
在藥、價、保等聯動改革上，推進藥品耗材聯合採購和規範使用，藥品採購平均單價下降11.89%，每年減少支出4500餘萬元。全面取消藥品加成，對門急診診查、住院診查、等級護理3項收費進行上調，同步納入醫保支付範圍。實行醫共體內總額預算、結餘留用、超支分擔的機制，對133個病種推行臨床路徑規範管理和按病種支付改革。
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海鹽縣基層醫療衛生機構補償新機制的典型經驗做法
作為浙江省基層醫療衛生機構補償機制改革首批試點之一，近年來，海鹽縣按照“保障與激勵結合、管好與放活並重”的改革思路，積極探索、穩步推進，建立起“專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤”的補償新機制，基層醫療衛生髮展新動能得到增強，達到了“政府合意”“醫院願意”“醫生樂意”“群眾滿意”的多方共贏良好局面。
保障是根本，讓政府責任實起來
補償機制改革的原則是堅持公平與效率統一、存量調整與增量引導結合，壓實政府對基本醫療衛生服務的主體責任。一是“保基本”。對符合政府規定的基本建設、設備購置、信息化建設、人員培養培訓經費、基本人員經費等項目支出實行財政專項補助；對基層醫療衛生機構承擔的重大公共衛生服務項目、突發公共衛生事件處置和對口支援任務等指令性工作任務，按定項定額購買的辦法給予補償。二是“守底線”。設置購買上限，對基本醫療服務當量增長幅度進行合理控制，對基本公共衛生服務超過規範要求的不予購買，防止“過度服務”。財政設立500萬元改革風險金，積極緩衝改革風險。三是“穩增長”。建立財政保障增長機制，改革以來，縣財政對基層機構的補助資金總投入從改革前2016年的1.16億元增加到2018年的1.93億元，增幅達66.37%。
激勵是核心，讓機構效率提起來
補償機制改革的核心是引入市場機制，以政府購買服務的方式，激勵基層醫療衛生機構“多勞多得、優績優酬”。一是明確“買什麼”。對基本醫療服務，由醫保基金和患者個人按規定的支付標準付費購買；對基本公共衛生服務，由政府統籌整合基本公共衛生服務項目經費和經常性收支差額補助，採用標化工作當量法，按核定的單位當量價格進行購買。二是規定“怎麼買”。以一個普通門診服務15分鐘為一個標準工作當量，根據服務標準、人力成本、資源消耗、風險和難度等因素，確定每項服務的標化工作當量，並規定其“規格”和取數標準。比如規定規範管理1個高血壓患者算10個標化工作當量，使基本公共衛生資金從“打包補助”轉為“按量購買”。三是核定“如何算”。海鹽縣確定年度購買服務當量單價（10元），標化工作當量項目53個，財政購買資金按“年度預算、分期預付、次年結算”。全縣9家基層醫療衛生機構的總工作當量從2016年到2018年增長了20.7%。海鹽縣基本公共衛生考核連續三年名列省市第一，所有基層醫療單位診療量逐年增加。
管好是關鍵，讓服務質量優起來
補償機制改革的關鍵是利用大數據實施精細管理和精準評價，促使基層醫療衛生機構做實做優服務。一是建平臺。海鹽縣先後投入8000餘萬元建成區域衛生信息化平臺，形成以電子健康檔案和電子病歷為核心的衛生數據中心，在此基礎上建立了補償機制績效考核系統，實現系統自動抓取工作當量數據和輔助審核監控數據。二是通信息。電子健康檔案、區域HIS等應用系統城鄉全覆蓋，預約轉診系統多級應用，縣、鎮、村三級診療、體檢、輔助檢查、簽約服務等信息實現實時調閱和互通共享。三是強質控。藉助大數據工具和人工隨機抽查，建立服務質量責任追溯制，對不規範的服務量按核查比例予以核減，2017年、2018年分別核減30萬和4萬當量，並對考核中發現的不真實服務追溯到人，使“質量第一”成為基層提供服務的生命線。
放活是動力，讓醫生待遇高起來
補償機制改革的動力是放活績效工資政策,落實“兩個允許”，提高醫務人員待遇,實現從“要我做”轉為“我要做”。一是放開限制。打破績效工資比例，基層醫療衛生事業單位基礎性績效工資和獎勵性績效工資比例達到了4：6，甚至更大，加強了績效考核指揮棒的作用。二是明確獎勵。設立醫療衛生服務效益考核獎，明確基層機構在年度工作和項目績效考核中得分在950分以上的，可在本年度收支結餘的50%內計提效益考核獎並進行內部分配。三是突破總額。明確醫療衛生服務效益考核獎和家庭醫生簽約服務經費不納入績效工資總額。
來源：省衛生健康委體改處 宣傳處 中國網
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