劉成海， 趙志敏， 呂靖
上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病研究所
肝纖維化見於肝炎病毒、酒精、藥物、血吸蟲等原因引起的大多數慢性肝病，是慢性肝病向肝硬化發展的必經病理過程，因此抗肝纖維化是慢性肝病的重要治療措施。近40年來，肝纖維化的現代醫學研究取得了長足進展。隨著肝星狀細胞（HSC）分離培養與功能的發現，明確了肝纖維化不僅是組織結構塌陷的被動過程，也是機體對慢性損傷修復的主動反應，肝細胞損傷減少、HSC活化、胞外基質成分代謝失衡等在其中均發揮重要作用。不同病因的肝纖維化各有其特點，但也具有共性形態特徵與病理機制。肝纖維化診斷方面可採用肝臟硬度值與血清標誌物等無創方法；治療方面2000年Wanless等首先報道抗病毒可促進乙型肝炎肝纖維化消退，而後越來越多的研究證實不僅肝纖維化，且一定程度的肝硬化都是可逆的。長期以來，中醫藥經過臨床實踐，形成了以辨證論治為特徵的肝纖維化相關疾病診治經驗；尤其近30年來，通過實驗探索與循證醫學研究，產生了抗肝纖維化的中成藥與有效經驗方，並初步建立中西醫結合抗肝纖維化治療方案。隨著中藥質量的提高與臨床研究的發展，質量上乘、療效顯著的抗肝纖維化中藥新藥必將進一步出現，以滿足慢性肝病患者的臨床需求，並促進中醫藥的現代化與國際化發展。本文就中醫診斷肝纖維化及中藥治療的傳統認識、近年臨床研究進展及未來發展作一闡述。
1 中醫對肝纖維化、肝硬化的傳統認識與診治經驗
根據臨床特點，肝纖維化和肝硬化多屬於中醫“脅痛”、“積聚”等範疇，“積之成者，正氣虧虛而後邪氣踞之”（《醫宗必讀》）。病因病機多因正氣虛損，虛邪賊風如“六淫”太過或“七情”不適等方可乘虛而入，而致氣滯血瘀，常常過程遷延，日久而成。《靈樞·百病始生》雲“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。《雜病源流犀燭·肝病源流》曰“氣鬱，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚”。過量飲酒也是其重要因素：“又多飲人結成酒癖，肚腹積塊，脹急疼痛，或全身腫滿，肌黃少食，……肝積在左脅下，狀如覆杯，……名曰肥氣”（《證治要訣》）。《諸病源候論·積聚病諸候》提及：“諸髒受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”，即指出了本病遷延日久的特點。治療方面，主要體現扶正祛邪，祛邪則重在活血化瘀。《素問·至真要大論篇》提出“結者散之，留者攻之”等原則。東漢醫聖張仲景在《金匱要略》中指出：“積者，髒病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，輾轉痛移，為可治”。不僅區別積聚的程度，且提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的健脾扶正治則，所創立的桃仁承氣湯、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸等多首活血化瘀方劑，沿用至今。明代王肯堂《證治準繩·積聚》雲：“治療是病必分初、中、末三法”。即需根據病程病情合理攻邪或補虛。清代王清任《醫林改錯》則強調瘀血在積聚發病中的重要作用，進一步發展膈下逐瘀湯等活血化瘀方劑。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》：“諸積之痰食死血，又未嘗不先因氣病也，故治積者，必兼行氣滌痰，去瘀消食，而後可耳”。提出“去瘀”之外，尚需注意“行氣”與“滌痰”。
近代隨著西學東漸，衷中參西的中醫實踐與研究逐漸興起。半個多世紀以來，在西醫疾病診斷下的中醫辨證，中西醫病證結合肝纖維化、肝硬化臨床研究取得了進展，但健脾扶正、活血祛瘀的治療思想一脈相承。如王玉潤教授認為肝硬化的病機是“肝絡阻塞，血瘀氣滯”，治療上以活血化瘀、行氣通絡為主，擅用桃紅飲加減；關幼波則認為氣虛血滯是早期肝硬化之本，多用健脾益腎與活血通絡之品，如黃芪、女貞子、旱蓮草、瓜蔞、赤芍等；鄧鐵濤主張補氣運脾的基礎上使用祛瘀藥，自創軟肝煎（太子參、白朮、茯苓、土鱉蟲、丹參等）；朱良春認為該病正虛邪戀，但稟賦有強弱，感邪有輕重，治療上當需注意疏肝與養肝、補虛與驅邪、在氣與在血之區別。姜春華認為“瘀血鬱肝是病原，氣虛脾弱是病體”，多采用下瘀血湯加味（大黃、桃仁、鱉蟲、炮山甲、丹參、鱉甲、黃芪、白朮、黨參），曾以此法治療肝硬化1例，治療前後2次手術探查，發現肝右葉結節明顯好轉。
20世紀80年代以後，採用動物模型開展中藥抗肝纖維化的藥效評價，並結合細胞實驗探討作用機制，發現強肝軟堅湯、複方861方、丹參、桃仁及其成分、葫蘆素B、齊墩果酸、甘草甜素等藥效作用，以及扶正化瘀方保護肝細胞、抑制HSC活化、改善肝臟微環境等作用機制。系列臨床與基礎研究提示肝纖維化存在中醫共性和個性病機特點，而現代醫學近年來也提出肝纖維化存在共同核心細胞分子機制，如TGFβ等導致HSC活化等，且存在因病因差異的特殊分子病理機制。中醫學認為肝纖維化的共性病機為正虛血瘀（氣陰虛損、瘀阻肝絡）。“益氣養陰、活血化瘀”是其基本治法，可選用黃芪、白朮、生地、麥冬、丹參、桃仁、赤芍等。然而，肝纖維化病變的不同患者，或同一患者的不同階段可有不同的證候表現，主要表現為肝膽溼熱、肝鬱脾虛、肝腎陰虛等。因此，在基本治法的基礎上，尚需結合患者的主要證型，分別選方用藥，如肝膽溼熱證，加用茵陳蒿湯；肝鬱脾虛證，加用逍遙散；肝腎陰虛證，選用一貫煎等。
2 中醫藥逆轉肝纖維化的循證醫學評價及其應用研究
20世紀90年代以後開展循證醫學的臨床試驗，發明多項我國食品藥品監督管理局批准的抗肝纖維化中成藥產品或經驗方，形成肝纖維化中西醫結合診療指南，彰顯了中醫藥的療效優勢。這些中藥產品或經驗方除了用於缺乏病因治療的肝纖維化患者，還用於慢性乙型肝炎等有效病因治療患者。雖然抑制HBV複製可阻止或逆轉乙型肝炎肝纖維化，但是不少患者HBV DNA陰性但肝纖維化依然存在並發展，因此在實踐中也初步形成了抗HBV聯合抗肝纖維化中藥的治療方案。常見中成藥與經驗方見表1。
2.1 中藥抗肝纖維化的療效評價
2.1.1 扶正化瘀膠囊/片劑
Liu等採用多中心、隨機、雙盲並以和絡舒肝膠囊為平行對照的方法，開展3箇中心共216例受試者6個月治療的Ⅱ期臨床試驗，以肝組織學病理為主評價扶正化瘀方的抗肝纖維化療效與安全性。其中93例治療前後2次肝活組織檢查，扶正化瘀方組50例，對照組43例。結果顯示，治療前兩組肝纖維化程度基本相似；扶正化瘀方治療後纖維化程度明顯下降，逆轉率達52%，優於對照組，且肝組織炎症活動度、肝纖維化血清標誌物（透明質酸、層黏連蛋、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原）也明顯改善，無明顯不良反應。其後，針對丙型肝炎肝纖維化的美國Ⅱ期臨床試驗表明：扶正化瘀片對HCV基因Ⅰ型、對干擾素不應答的難治性慢性丙型肝炎肝纖維化患者有良好的安全性和藥物耐受性，對阻止肝組織纖維化的發展有良好作用趨勢。
2.1.2 複方鱉甲軟肝片
有報道觀察複方鱉甲軟肝片對慢性乙型肝炎肝纖維化的組織病理及HSC凋亡作用，65例慢性乙型肝炎患者治療前、治療6個月肝穿刺活組織檢查，採用Ishak肝纖維化評分，應用TUNEL和α-SMA雙標記免疫組化染色顯示HSC的凋亡。結果發現治療組肝組織炎症活動度和肝纖維化程度均有明顯改善，活化HSC數量明顯減少，而HSC凋亡數量顯著增加。證實複方鱉甲軟肝片具有改善肝組織纖維化與炎症作用，機制與抑制HSC活化、促進活化HSC凋亡有關。
2.1.3 複方861合劑
尹珊珊等採用隨機、雙盲、安慰劑對照的方法，以治療前後肝穿刺病理組織學為評價指標，納入乙型肝炎肝纖維化S2~S4患者136例，治療24周，治療組52例、安慰劑組50例患者完成治療前後肝穿刺。以纖維化半定量計分下降2分以上為逆轉，治療組有效率為38.8%（26/67），顯著高於安慰劑組145%（10/69）；且治療組血清肝功能與肝纖維化血清標誌物水平明顯改善，未見明顯不良反應。該結果證實複方861方可逆轉慢性乙型肝炎肝纖維化與早期肝硬化。
2.1.4 安絡化纖丸
蔡少桐採用隨機、雙盲、對照、安慰劑試驗方法，納入慢性乙型肝炎早期肝纖維化患者（ALT＜2倍正常值上限，S≤2），隨機分為試驗組（安絡化纖丸治療）和對照組（模擬劑）治療48周。以肝纖維化分期（S）下降1期以上為有效。結果顯示，試驗組有效22例（53.7%），無效14例（34.1%），進展5例（12.2%）；對照組有效12例（34.3%），無效13例（37.1%），進展10例（28.6%）。安絡化纖丸治療效果明顯優於對照組。
此外，其他中藥複方製劑，如強肝膠囊、疏肝理脾片、柔肝沖劑、丹芍沖劑等，經典方如大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸與小柴胡湯等，均被報道有不同程度的抗肝纖維化作用。
2.2.1 扶正化瘀膠囊/片劑+核苷(酸)類藥物
採用Meta分析方法系統評價核苷(酸)類抗病毒藥物與扶正化瘀膠囊聯合應用對乙型肝炎肝纖維化的療效。共8個相關臨床研究，合計608例納入評價。結果顯示，治療24~48周後，比較患者肝纖維化血清標誌物、肝功能、脾厚度的改善程度，核苷(酸)類藥物+扶正化瘀膠囊聯合組明顯優於單用核苷(酸)類藥物組。近期一項小樣本臨床試驗納入52 例乙型肝炎肝纖維化患者，隨機分為2組，試驗組（26例）給予扶正化瘀片聯合恩替卡韋；對照組（26例）給予安慰劑聯合恩替卡韋，療程48周，以治療前後肝組織病理為主要療效指標。結果發現，扶正化瘀片聯合恩替卡韋相比單用恩替卡韋能更好地逆轉肝纖維化。筆者開展的十二五傳染病重大專項，即針對乙型肝炎早期肝硬化“初治”與“經治”患者進行扶正化瘀片聯合恩替卡韋聯合治療，開展大樣本的臨床研究，以肝組織病理為主要終點指標，評價聯合方案較單純抗病毒治療的優勢。部分已完成的研究結果表明，中西醫結合治療能夠促進恩替卡韋經治、HBV DNA陰性但依然高度肝纖維化患者的肝組織逆轉，並改善患者肝臟硬度與肝功能等。
2.2.2 複方鱉甲軟肝片+核苷(酸)類藥物
楊永平團隊在“十二·五”傳染病重大專項中，以複方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋評價抗乙型肝炎肝纖維化的臨床療效和安全性。結果表明，經雙盲治療72 周後，702例患者接受前後2次肝活組織檢查，聯合組逆轉肝纖維化達59.6%，顯著高於單純恩替卡韋治療；對於代償期肝硬化，聯合組的肝纖維化逆轉率也明顯高於單純恩替卡韋組。
2.2.3 安絡化纖丸+核苷(酸)類藥物
黃志傑等觀察恩替卡韋聯合安絡化纖丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效。納入134例患者，隨機分為對照組（66例）和研究組（68例），分別單服恩替卡韋，或恩替卡韋+安絡化纖丸。治療48周後，兩組患者肝功能、血清肝纖維化指標及脾厚度均較治療前明顯下降，但研究組下降更為顯著，提示恩替卡韋聯合安絡化纖丸能夠改善乙型肝炎肝纖維化患者的血清肝纖維化指標與肝功能。
此外，尚有大黃蟄蟲丸聯合恩替卡韋、強肝膠囊聯合拉米夫定等，針對乙型肝炎肝纖維化，療程24~48周，以肝組織學病理或血清纖維化指標為評價指標，具有不同的肝纖維化改善作用。
3 中醫藥抗肝纖維化的研究發展
雖然中醫藥抗肝纖維化研究近年來有了長足發展，但是其產品質量、臨床療效與推廣應用均有待進一步提高。迫切需要質量穩定、療效確切、機制清楚的中藥抗肝纖維化新產品，以滿足臨床需求。
3.1 基於細胞分子藥理機制的中藥活性評價與質量控制
質量控制是制約中藥療效的重要瓶頸。與化學藥物單一成分不同，中藥成分複雜，類別龐雜，數量多樣；且容易受栽培種植與製備工藝等多種因素影響，導致中藥材和中成藥的成分物質均存在模糊與不確定的特點，影響中藥的穩定性。因此，建立健全抗肝纖維化中藥質量控制體系，保障源頭質量，對於提高中醫藥抗肝纖維化的研究水平與臨床療效、促進其現代化與國際化發展有重要意義。
目前中藥的質量控制除了按照良好農業規範（GAP）要求栽培種植，並通過基原等鑑定以評價藥材種質資源外，主要是基於化學成分分析進行藥材、生產過程與產品的質量控制。比如，通過薄層色譜定性，繼而指標性成分測定以定量。但是這些指標性成分不一定是有效成分，缺乏專屬性與代表性。基於整體信息、反映物質群的指紋圖譜方法具有整體性與模糊性，某種程度上符合中藥多組分與多靶點的特點，是目前中藥質量控制的重要方法，對提高中藥的穩定性及其質量發揮了重要作用。但是，目前很難測到全部成分，不少成分在特定波長下沒有紫外吸收；中藥成分容易受到藥材、製備工藝的影響而變化較大；檢測到的物質成分群不一定是有效成分群，尚無反映臨床療效的特徵成分群，有時理化檢測指標基本相同，但是生物活性差異較大。因此，需要建立化學成分分析之外的質控新方法。
臨床療效是中藥物質成分群的最終反映與價值所在，而生物活性信息則是療效實現的前提與基礎，因此，通過生物活性評價，檢測藥物的有效性，可揭示中藥質量的特性，進而質量控制。如何進行生物活性評價? 整體模型動物藥效實驗最為可靠，但是該方法動物數量、經費與時間成本均過高，且存在模型動物組內與批次間的差異，因此其可行性較差。在藥理機制明晰的前提下，選擇專屬性強、靈敏度高的細胞系進行評價，方便可行。筆者在近期的扶正化瘀片生物活性質量控制方法中，基於該方影響肝細胞損傷與HSC活化等藥理基礎，首先考察扶正化瘀片浸膏溶解的影響因素，配製標準溶解液；繼而評價該方的細胞生物學活性，尤其是對細胞信號轉導分子的效應，發現相應藥理分子靶點；然後建立熒光素酶標記靶點效應基因的檢測細胞系，觀察標準溶解液對檢測細胞系效應基因的表達，以動物模型實驗驗證並優化檢測細胞系，希冀快速穩定地評價抗肝纖維化中藥的生物活性及其質量。
3.2 組織病理、門靜脈壓力與臨床事件相結合的療效評價方法
雖然肝纖維化無創診斷如血清肝纖維化標誌物、肝臟硬度值檢測等取得了較大進展，但均存在特異性與敏感性等問題，肝活組織檢查病理分析依然是肝纖維化診斷與療效評價的“金標準”。對於肝組織病理樣本誤差與專家判讀主觀差異等侷限，目前除了提高超聲引導下肝組織取材的質量，如治療前後儘量在肝臟大致相同位置取足夠寬度與長度的樣本等，評價方法亦有諸多改進，包括增加判讀內容，如北京標準中的肝纖維化變化趨勢；基於圖像測量的客觀定量判讀，如通過數字化掃描，測定膠原面積，尤其是非染色肝纖維化專業分析軟件—qFibrosis，可多維參數測定膠原等胞外基質的位置、長度與面積等。這些方法的改進無疑會提高肝纖維化的病理診斷水平，但是仍然只是反映肝臟的結構變化，這些結構改變所導致的機能功能狀態與臨床變現如何，不能僅從病理分析中找到答案。抗肝纖維化治療的最終目的是患者生活質量提高、功能改善與相關臨床事件延緩或減少，肝組織病理只是肝纖維化的替代指標，而非臨床終點效應，因此，需要結合治療終點目標的功能與臨床預後評價。
門靜脈壓力是肝纖維化的功能體現，可以通過肝靜脈壓力梯度測定，直接瞭解門靜脈壓力；或胃鏡下食管胃底靜脈曲張程度觀察，間接瞭解門靜脈壓力變化。更重要的是，隨著肝纖維化的持續發展，可能發生肝硬化失代償，出現上消化道出血、腹水、肝癌等臨床事件，也會影響患者的生活質量。中醫症狀量表與西醫生活質量量表如SF-36等有許多相似之處，對症狀證候的改善是中醫臨床的直觀體現與重要特點。中醫藥干預治療後，需要長期隨訪這些臨床事件的發生、機體功能與生活質量的變化。不僅這些功能，生活質量與預後的改善才是真正的目的，這些臨床數據也可修正優化病理分析方法。
3.3 基於靶標有效成分優化組合的中藥成分複方新藥研發
藥物研發有其明顯的時代特徵。早期有“神農嘗百草”，中藥療效的發現有很大的偶然性。隨著經驗的積累，形成對中藥性味功效與中醫辨證論治的認識。目前抗肝纖維化的中成藥或經驗方，很多就是基於這種理論認識，加之研究者的臨床經驗而初步形成，並在實踐中發展優化而國定成方。這種樸素的辨證論治方法為研究留下了豐富的資源，並將在實踐中長期存在，指導臨床個體化辨證用藥。但是囿於歷史條件的限制，一些基於文獻認識與個人經驗形成的中藥方劑對於進一步新藥研發顯得較為粗糙、粗放。有的方劑組成差異較大，有的大同小異，缺乏相互比較，並不知曉這些方劑抗肝纖維化的療效強弱與作用特點，且存在一些相同或相似水平的重複研究。
近年來肝纖維化的機制與藥理靶標、中醫藥對部分方劑的有效成分及其作用特點不斷被發現，為基於藥理靶標與有效成分發展新藥提供了基礎。但是單一中藥成分的作用常常並不優於複方，尚沒有出現成分或組分的抗肝纖維化中藥新藥。提示不宜完全摒棄古老的中醫辨證思維，而需要新時代下的辨證復歸。自然辯證法中提及：一切科學的思維方式都遵循“樸素辨證綜合—現代還原分析—科學辨證綜合”的發展道路。從中藥複方，到效應成分，再重組成分形成新的成分複方，並不是簡單的重複組合複方，而是體現了去粗取精、去偽存真的認識過程，體現了從樸素辨證到科學辨證的發展路徑。
既往研究首先文獻分析挑選有抗肝纖維化活性或療效的中藥方劑，將以活血化瘀為主的類方比較，發現“復肝丸”作用明顯。繼而活性追蹤發現效應成分，以靶標進行計算機虛擬篩選，發現幾個成分組方，進而星點設計優化成分配伍比例，細胞學初步驗證，而後動物實驗驗證，初步發現較好的中藥成分組方（圖1）。希望通過類似的長期艱苦探索，研發出來自中藥複方，但是質控明晰、機制清楚、療效優越的抗肝纖維化成分複方。
引證本文：劉成海, 趙志敏, 呂靖. 中醫對肝纖維化逆轉的認識與治療[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(4): 728-733.
點擊“閱讀原文”免費下載本文完整版PDF
閱讀更多 臨床肝膽病雜誌 的文章
