准确测量血压对于高血压的诊断和治疗至关重要。血压可以通过使用听诊器听Korotkoff音和手动血压计，或者使用示波法的电子血压计进行评估。在过去的40年中，开发并验证了通过动态血压监测（ABPM）或自我监测来估算诊室外血压的设备。自我监测包括家庭自测血压（HBPM），和在公共场所（如药店或商店）使用半自动或自动示波法设备测量。
图1 诊室、家庭和动态血压测量
诊室血压测量
通常需要对门诊患者的血压进行评估。血压测量通常首先由医疗助理或护士进行，他们也经常收集其他测量信息（如身高、体重），相关病史，以及患者正在服用的药物等。后续的血压测量可由临床医生进行，以确认初始读数。测量血压的主要目的是筛查高血压和低血压，并监测降血压治疗的反应。在临床实践中，常常因为时间的限制，从而影响血压测量的准确性。此外，血压测量、设备使用和测量方法的培训在不同诊所之间差异很大，并且几乎都偏离了指南推荐的方法。
使用的任何示波法血压测量设备，都应符合ISO 81060-1无创血压计准确性的要求，并需要按标准方式使用。包括正确的患者体位，将袖带置于与心脏平齐的裸露上臂，使用合适尺寸并正确安装袖带，在首次测量前和重复测量间让患者休息（表1）。
表1 正确测量诊室血压的关键步骤和说明
在诊室时，可以使用多种示波法设备按设定的时间间隔自动多次测量血压。自动化诊室血压测量（AOBP）设备可以在有人或无人值守的情况下测量血压。一些研究表明，有人值守时的血压读数要高于无人值守时的血压读数。2017年加拿大高血压指南建议，将无人值守的AOBP作为临床首选的血压测量方法。
理想情况下，应使用相同的设备比较无人值守和有人值守的血压测量值。在使用相同装置比较有人和无人的AOBP随机研究中，使用这两种方法的血压差异很小。此外，对收缩压干预试验的二次分析发现，在血压测量期间，有人和无人值守测量的血压水平没有差异。这些数据表明，只要严格遵守血压测量规定和使用示波法设备，使用有人值守和无人值守的AOBP进行评估时，血压值可能不会存在差异。然而，由于在常规临床实践中很少遵循这些规定，因此无人值守的AOBP可能有助于减少违规情况的发生（例如，在血压测量期间说话，血压测量前和之间的休息不足等）。
诊室外血压测量
ABPM和HBPM通常用于评估诊室外的平均血压，从而识别临床高血压和诊室外高血压（包括白大衣高血压和隐匿性高血压）。ABPM和HBPM的一个重要区别是，ABPM评估一个人日常活动24小时的日间和夜间血压。相比之下，HBPM通常只在日间（早晨和傍晚）评估血压。
不应该认为ABPM和HBPM是可以相互替换的，因为ABPM的日间值与HBPM的家庭血压值并不完全一致。而且，HBPM无法获得睡眠期间的血压读数，不能确定昼夜血压模式。目前没有足够的证据来确定使用ABPM或HBPM测量的血压是否与CVD事件风险有更强的相关性，虽然有很多数据将ABPM的诊室外血压与CVD事件联系起来。
选择ABPM或HBPM，取决于实际应用情况。在临床实践中，ABPM可能在识别白大衣高血压、隐匿性高血压或夜间高血压方面更有用，因为会在全天进行多次读数。HBPM对于服用降压药物的患者可能更有用，因为它可以长期使用。
位于药店、商店、健身设施或其他地点的示波法设备，可以让人民更简便的测量血压。虽然证据不足，但有一些数据表明，在公共场测得的血压可能类与白天的ABPM相似。但是，谨慎是必要的。公共场所中的设备大多使用单一尺寸的袖带，对于许多成年人的手臂周长而言，袖带可能太小（<33 cm）。此外，这些设备经常位于嘈杂、临街的区域，不利于获得准确的静息血压数据。有数据表明，药师测量的血压与ABPM的清醒时血压一致。
USPSTF和ACC/AHA建议评估诊室外血压，以识别白大衣高血压和隐匿性高血压。在一项定性研究中，成本、时间要求、缺乏基础设备（包括使用BP监测设备）和报销比例低是使用ABPM的主要障碍。与ABPM相反，阻碍HBPM广泛使用的原因是患者无法正确测量血压，或者患者过分关注血压。对某些人群来讲，设备负担可能是使用HBPM的障碍。
将ABPM和HBPM成功纳入临床实践，可能需要更多的设备、员工培训和时间。在进行ABPM前，应指导患者正确的体位，并事先说明测量时袖带充放气可能带来的轻微不适和睡眠障碍，以免摘下ABPM设备和袖带。对于HBPM，应指导患者正确体位、何时何地测量血压，以及如何解释读数。
白大衣高血压和隐匿性高血压
诊室和诊室外的血压测量值往往有很大差异。根据诊室高血压/非高血压和诊室外高血压/非高血压，可以将血压分为4种表型：①正常血压；②白大衣高血压；③隐匿性高血压；④持续性高血压。
图2 综合诊室血压和诊室外血压定义的血压表型
欧洲指南建议，使用平均的诊室外清醒时血压、睡眠血压或24小时血压来定义白大衣和隐匿性高血压。具体而言，白大衣高血压的定义为诊室测量时血压处于高血压范围，但平均的清醒时血压、睡眠血压和24小时血压不在高血压范围内。同样地，隐匿性高血压的定义为诊室测量时血压不在高血压范围内，而平均的清醒时血压、睡眠血压或24小时血压在高血压范围内。
在未服用降压药物的纽约市区社区样本（N = 888）中，白大衣高血压患病率在诊室SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的人群为19.1%；隐匿性高血压患病率在诊室SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的人群中为15.7%。在杰克逊心脏研究的一个完全由非洲裔美国人组成的队列中，白大衣高血压和隐匿性高血压患病率在未服用降压药物的人群中分别为30.2%和25.4%。
与正常血压相比，隐匿性高血压可增加2倍的CVD风险。在一些研究中，隐匿性高血压和持续性高血压患者的CVD风险相似。目前尚不清楚，与正常血压相比，白大衣高血压是否与CVD风险显著增加有关。然而，应该认识到，在既往研究中有很大比例的白大衣高血压患者可能在随访期间开始使用降压药物，与未接受治疗的患者相比，他们的CVD风险更低。此外，与血压正常者相比，白大衣高血压患者中持续性高血压的发病率要高得多。
老年人、女性和BMI较低者的白大衣高血压患病率较高，老年人、男性、BMI较高、肾功能减退、吸烟者的隐匿性高血压患病率较高。白大衣高血压和隐匿性高血压的最强预测因素是诊室SBP和DBP，当诊室血压接近高血压定义的阈值时，概率最高。与诊室测量的血压相似，随着平均读数的增加，诊室外血压的准确性和复现性也会提高。然而，随着读数的增加，每个额外读数的边际效益会降低。
门诊评估血压的新方法
iPhone和Android应用程序的爆炸式增长已进入了血压测量领域。许多应用程序可直接测量血压，其他应用程序则允许手动输入读数以进行存储。许多应用程序结合手指体积描记和脉搏波传输时间来估算血压，但很少有严格的研究评估这些应用程序的有效性。一项研究显示，其中一款应用程序的性能很差。美国食品和药物管理局（FDA）只监管某些形式的移动医疗技术，尚没有足够的验证数据和结果数据支持它们的使用。
美国FDA负责监督用于诊断和治疗疾病的移动医疗技术，无创性血压监测仪被认为是中等风险的医疗设备，必须经FDA批准。然而，这些设备，包括测量血压的移动应用程序，只需要显示出与FDA已经批准的其他设备“实质性等同”即可。已经有人呼吁制定法律，要求对新的血压监测仪的准确性进行研究。
其他“可穿戴”设备使用校准的径向脉冲波形来评估血压，并且可以长时间监测。一些设备似乎保持了校准和至少24小时的准确性，因此有人建议将其作为ABPM的替代物用于某些人群。另一项挑战是要确保测量时设备在心脏水平，否则测量的血压值可能低于或高于实际血压，这取决于手腕是高于还是低于心脏水平。
特殊人群
1. 老年人
高血压在老年人中非常普遍。虽然老年人的平均SBP增加，但与血压水平相近的年轻人相比，SBP和DBP的标准偏差并无显著差异。在最近的一项荟萃分析中，老龄与动脉内和非侵入性血压袖带测量时的血压差异无关。与所有年龄段一样，有一部分老年人由于存在合并症、与年龄相关的心血管改变、心律失常和多药治疗，因而准确测量血压是具有挑战性的。例如，一些老年人的动脉失去弹性，这会导致血压读数不准确。
此外，在老年人中可能存在听诊间隙。用于验证血压监测设备的2018年AAMI-ESH-ISO通用标准，未将老年人视为需要对示波法血压监测设备进行明确验证的特殊人群。
2. 直立性低血压
直立性低血压是跌倒、晕厥、心血管疾病、卒中和死亡的危险因素。直立性低血压的患病率随年龄增长而增加，在未控制的高血压患者中更常见。虽然建议对有跌倒史或体位性眩晕史的患者进行直立性低血压评估，但在指导血压管理方面的效用尚不明确。最近的临床试验表明，血压目标值低与高不会增加直立性低血压的风险，测量的直立性低血压与站立时头晕或头晕的症状之间只有轻微的重叠。然而，方法的局限性可能是导致这些无效结果的原因。
首先，进行直立性低血压评估有多种方法，如坐式、仰卧式、倾斜式。
其次，指南中关于何时评估直立性低血压存在很大的差异，范围从站立后1分钟到3分钟后，血压上升后尽早测量似乎更能预测包括跌倒在内的不良结局的长期风险。
第三，当前根据SBP或DBP变化（即SBP降低20 mmHg或DBP降低10 mmHg）定义直立性低血压的截点，并不能反映风险阈值，对于直立性症状不敏感，在成年高血压患者中可能表现不佳。
对于高血压患者，也提出了直立性低血压的其他定义（如SBP变化>30 mmHg或站立时SBP<90 mmHg）。对于长期预后来说，直立性症状可能比站立时血压的变化更重要。
3. 肥胖
近年来，美国成年人的肥胖率大幅上升。测量肥胖成年人（包括病态肥胖者）的血压是一项越来越常见的挑战。肥胖导致臂围增加，需要使用更大尺寸的袖带。选择合适尺寸的袖带是有效测量血压的关键。超大袖带或“大腿袖带”已被证明可以为肥胖成年人提供准确的血压测量。
然而，很少有研究比较使用超大袖带与直接动脉内测量的血压测量方法，2018年AAMI/ESH/ISO设备验证审查建议对臂围>42 cm的个体进行单独验证。使用较大的袖带所面临的一个挑战是，大臂形状通常是圆锥形的。一些超大袖带可用于这些情况。
当没有足够大的袖带来测量肱动脉血压时，恰当使用经过验证的腕部设备，并保持在心脏水平，可能比在肱动脉处进行的测量更准确。
4. 房颤
房颤是一种常见的心律失常，可使血压测量复杂化。目前尚无公认的非侵入性方法来测量房颤患者的血压，听诊方法的准确性是验证血压监测设备的参考，但在这一人群中尚不清楚。房颤患者血压测量的差异明显高于窦性心律者。然而，如果能获得3个或3个以上的读数，则房颤患者的血压可能是准确的。
一项荟萃分析显示，与手动听诊测量相比，自动化测量的SBP没有差异，但对DBP的评估稍高。这种对DBP的高估可能不太重要，因为大多数房颤患者年龄较大，而 SBP在这一人群中具有更重要的预后意义。ABPM在房颤患者中是可行的，可靠性与在窦性心律者中相似。
初步证据表明，对于房颤患者，听诊和示波法血压测量都与临床相关性，因为它们与动脉内测量和临床前器官损伤有相似的相关性。其他心律失常，如频繁的房性或室性早搏，也可能影响示波法血压测量的准确性，但证据很少。
5. 孕妇
通常情况下，伴随着妊娠和先兆子痫等并发症，血流动力学会发生改变，并出现水肿，因此，在一般成年人群中准确的示波法设备在孕妇中可能不准确，建议在这一人群中单独检测这些设备的准确性。
一项对诊室、ABPM和HBPM设备在孕妇中准确性的系统性回顾发现，61%专门用于评估妊娠（包括先兆子痫）的设备符合验证标准。然而，在符合验证标准的研究中，只有34%的研究没有违反任何规定。
目前关于在妊娠期使用HBPM的建议包括，妊娠期高血压女性至少每周在家测量一次，慢性高血压和血压控制不佳的女性也建议使用HBPM。
妊娠期使用ABPM的唯一建议是，在启动降压药物治疗前排除疑诊白大衣高血压的诊断。尽管数据有限，但据报道约有30%的高危孕妇在使用ABPM时发现了隐匿性高血压。
医脉通摘译自：Muntner P, Einhorn P T, Cushman W C, et al. Blood Pressure Assessment in Adults in Clinical Practice and Clinic-Based Research: JACC Scientific Expert Panel[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(3): 317-335.
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