場景一——骨科門診

醫生：您哪兒不舒服?

患者：我腰椎間盤突出。

醫生：您有哪些具體症狀?您怎麼知道是腰椎間盤突出了?

患者：我就腰痛，別人都說，我腰椎間盤突出了。

或者

患者：我就腰痛，做了個磁共振，報告上面寫著腰椎間盤突出。

醫生：那您片子呢?

患者：片子沒帶，我有報告。

一、 腰痛≠腰椎間盤突出

腰痛原因有很多，也很常見，據報道，一生中80%的人都會經歷腰痛。

急性腰痛多為肌肉源性，經休息、理療等對症治療可明顯緩解，常規不需拍攝任何影像學檢查(但超過2周的持續腰痛，則需進一步檢查)。如腰痛反覆發作、持續加重，超過3個月即為慢性腰痛。

慢性腰痛常被分為兩類：特異性腰痛和非特異性腰痛。特異性腰痛就是有明確病因的，如：感染、腫瘤、骨質疏鬆、骨折或炎症性疾病等。

然而，80%-90%的慢性腰痛是非特異性的，常沒有公認的、特定的病因，且多為慢性、反覆發作，可能為椎間盤、小關節或骶髂關節源性，也可能是腰突壓迫神經引起的神經源性(圖1)。

因此，不是所有腰痛都是腰椎間盤突出引起的。

圖1：腰痛分類

二、檢查報告不是給患者解讀，僅是給臨床醫生作為診斷參考

目前，在大多數醫院，給你做磁共振檢查的人(技師)與寫磁共振報告的人(影像科醫師)多不是一個人，也就是說，寫影像學報告的人只看你的片子，但看不到你人，他們僅對片子的徵象進行客觀描述，給出一個“影像診斷”，並呈現在白底黑字的報告上(赫赫的腰椎間盤突出的字樣，圖2)。

而臨床醫生，除了看片子、檢查報告的同時，還會當面問診、查體，必要時結合抽血化驗、肌電圖等，最後才得出一個“臨床診斷”。

另外，有經驗的骨科醫生，是從不看影像報告的，因為比起他們幾十年的工作經驗，其閱片能力遠超過幕後寫報告的年輕影像科醫師。

因此，就醫請攜帶片子，不要僅僅拿著影像報告，請相信醫生最後的“臨床診斷”，不要自個過度解讀影像報告。

圖2：常見的腰椎磁共振報告

三、腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出很常見，但不一定引起症狀。磁共振(MRI)經常可以看到無症狀的椎間盤突出，且年齡越大，影像學椎間盤突出的發生率越高。

影像學腰椎間盤突出(影像診斷)，如不結合臨床，是無意義的，只是對片子的一種描述和表達而已。只有結合了臨床症狀和體徵，且與片子表現相一致，我們臨床醫生才會給予“腰椎間盤突出症”的診斷(臨床診斷)。

因此，報告上寫的“腰椎間盤突出”字樣並不代表你的症狀就一定是突出的椎間盤引起的。

椎間盤與上下椎體構成的結構單元，就好比“漢堡”(圖3)。最容易發生椎間盤突出的是最下面的兩個結構單元(L4-5和L5-S1)，約佔95%。

圖3：腰椎的基本結構單元:上下椎體+椎間盤

椎間盤由中間的髓核、周圍的纖維環和上下的軟骨終板組成(圖4)。

圖4：椎間盤組成部分

髓核富含水分，具有彈性，猶如果凍;周圍及上下的軟骨終板猶如包在果凍外面的包裝一樣，限制其過度活動。但從整個椎間盤來看，這樣的結構賦予其合理的彈性，來輔助完成腰部的彎曲、後伸和旋轉，同時人類跑步、跳起時，緩衝壓力、吸收震盪，避免僵硬的骨頭“幹磨”導致損傷。而腰椎間盤突出相當於外包裝破裂，果凍從破口突出至外面。

椎間盤跟頭髮類似，隨著年齡的增長，頭髮會變白，椎間盤則會退變。椎間盤病變會出現各種表現，如退變、膨出、突出、椎間隙變窄、骨贅形成等(圖5)。

圖5：椎間盤病變

我們常說的腰椎間盤突出，其實指的是髓核的突出。因椎間盤突出的類型、位置、大小及周圍炎症、症狀耐受反應不同，其臨床表現也不盡相同，關鍵要看突出的椎間盤對脊神經和/或馬尾神經的影響大小(圖6-8)。

因此，同樣是腰椎間盤突出，有些人可能痛不欲生，而有些人卻是安然無恙。

圖6：不同類型(左圖)與位置(右圖)的腰椎間盤突出

圖7：腰椎間盤突出症的臨床表現

圖8：馬尾神經損傷的臨床表現

值得關注的是，受傳統思想薰陶，國人很忌諱提起性功能情況，有時醫生問起性功能時候，患者總是閃爍其詞。殊不知有時候腰椎間盤突出症，會引起性功能障礙，如不及時治療，很容易影響性福生活。

場景二——骨科住院部

患者：醫生，我拍過腰椎MRI了，為啥還要拍CT和X線呢?別人都說MRI和CT拍一個就行了。

X線、CT和MRI評估腰突的側重點是不同的。X線和CT側重於看骨骼結構，它們對軟組織的辨別能力差於MRI;椎間盤突出其實是髓核的突出，而髓核屬於軟組織，所以MRI看的最清楚。

舉個不恰當的例子：這三個檢查就猶如剖析一根香蕉，X線側重於香蕉的大體結構;CT則是看香蕉果肉(骨骼)實在不;而MRI重點看香蕉的胎座(髓核)如何(圖9)。

圖9：香蕉的大體、X線、CT和MRI檢查情況

另外，需要明確的是，CT和MRI都是躺著拍的，而X線是站著拍的。對於需手術的腰突症患者，拍X線片可從整體評估腰椎結構、序列，尤其對腰椎滑脫的診斷意義更大，因為平躺後滑脫可能會自行復位，此時拍CT和MRI會導致漏診。

另外，MRI對骨質的分辨要差於CT，對於伴有骨化的椎間盤突出，手術難度要明顯大於單純的軟性髓核突出。術前CT可甄別骨化的椎間盤，有助於評估手術難度(圖10)。

圖10：腰椎CT示L5-S1椎間盤突出伴骨化

因此，建議需手術治療的腰椎間盤突出症患者，完善腰椎X線、CT和MRI平掃，可全面評估腰突情況，為順利手術保駕護航。

場景三

患者：聽別人說，微創治療腰椎間盤突出，術後非常容易復發。

腰椎間盤突出症的自然病史是趨於好轉的，大約87%的患者3個月內疼痛會減輕。因此，除存在明顯大小便、性功能障礙等馬尾神經損傷或嚴重足下垂、肌萎縮等脊神經受損症狀外，均應首選保守治療，包括休息、腰背肌功能鍛鍊、藥物、理療等。

如嚴格保守治療3個月無效且嚴重影響生活質量，則需手術干預。具體選擇微創還是傳統開放手術，需醫生根據你的症狀、體徵及影像學資料，共同決策適合你的最佳手術方案。

但值得一提的是，微創是一種理念，微創手術不僅僅是椎間孔鏡，顯微鏡、通道下、小切口等也都屬於微創範疇(圖11)。

圖11：椎間孔鏡(左)、顯微鏡(中)和通道(右)輔助下髓核摘除術

微創髓核摘除術後有一定的複發率(5%左右)，但正常的椎間盤都有突出的可能，更何況已經“壞”的、經過修理過的椎間盤呢。預防術後復發，關鍵在於術後如何“保養”，避免誘發突出的不良生活方式和姿勢(圖12)。

圖12：西遊記裡，師徒四人均存在不良的生活習慣

臨床上，很多醫生建議患者上網搜索“五點支撐”法鍛鍊腰背肌，但又有多少患者做的是正確呢?比如權威的百度百科或部分科普文章都是建議以足跟、雙肘、頭部為支點(圖13)。

這種錯誤的方法會明顯加重頸椎的應力和損傷，也可能會引起頭暈頭痛。正確的做法，應該是以雙足、雙肘和後肩作為支撐點，避免腰痛好轉，卻導致頸痛不適(圖14)。

圖13：百度百科及百度圖片建議的“五點支撐”做法

圖14：正確的“五點支撐”做法

總之，科學認識腰椎間盤突出症，走出“別人都說”的誤區，到正規醫院，配合醫生進行腰突症的規範化治療。