最近一段時間武漢新冠狀病毒肺炎的疫情牽動著每個人的心，作為醫務人員除了我們已經掌握第五版診療方案和防控方案更重要的是從理性認識它，消除內心的恐懼打好和這場病毒的持久戰。我會從以下幾方面來講解這次突如其來的冠狀病毒來為大家消除疑慮。
1. 冠狀病毒的結構
冠狀病毒一個具有包膜的正股單鏈RNA病毒，我們可以如圖1看到這樣一個外膜蛋白包裹著RNA結構的病毒，最外側是棘突，這個結構非常重要，它是與與細胞膜表面的血管緊張素轉換酶抑制劑2受體結合的關鍵部位，然後是膜蛋白和內膜蛋白裡面包裹著遺傳物質RNA。
圖1冠狀病毒的結構
2. 冠狀病毒感染人體細胞的機制
首先冠狀病毒與細胞膜表面的血管緊張素轉換酶抑制劑2結合進入到細胞膜裡面脫掉蛋白質的外衣，進入到細胞核利用細胞核內的核糖體複製自己的RNA，RNA又可以直接翻譯成蛋白質在細胞內部生產更多的蛋白質，最後細胞不堪重負死亡，病毒利用高爾基體轉運出細胞然後感染更多的細胞。
3. 新冠狀病毒與SARS和MERS的關係
新型冠狀病毒屬於冠狀病毒家族，和曾經肆虐人類世界的SARS和MERS病毒同屬於一個家族中比較遙遠的親戚，目前通過基因測序相信這三種病毒的天然宿主都是蝙蝠，但是大概率上是通過某一箇中間宿主動物完成了基因的變異後，才具備了入侵人類世界的能力，SARS和MERS的中間宿主是果子狸和駱駝，而新冠狀病毒的中間宿主目前仍然未知，新冠狀病毒從目前來看病毒的毒力遠不如SARS全國病死率為2％，湖北省內的病死率為2.8％，全國除湖北省外的病死率為0.25％，新型冠狀病毒的的傳播力根據最新的香港科技大學2019年1月31日在柳葉刀上發佈的文章來看的R0=2.68，而WHO對2003年SARS計算R0值是在3左右，但是不能單憑現在計算出來的R0值來推測2019-nCov的傳播力弱於SARS。
4. 從進化的角度理解病毒
病毒雖然是自然創造的冷血殺手，比如說埃博拉，HIV、SARS、它們本來只攻擊蝙蝠，老鼠和鳥類，由於人類破壞了某種自然規律，病毒出現了跨物種傳播，病毒在我們人類DNA留下了豐富的信息，人類DNA片段有8％來自病毒，病毒與細菌最大的不同是病毒沒有細胞結構，離開宿主無法生存必須藉助宿主內部的營養物質來複制自己的遺傳信息，細菌由於有自己獨立的營養代謝系統當細菌感染人體主要的目的是為了獲得營養物質並不一定要進入細胞核，這也是細菌感染的早期通常體內的白細胞高，中性粒細胞高，細菌感染啟動了中性粒細胞的吞噬功能，而病毒感染直接攻擊的是人體的T淋巴細胞，所以白細胞下降淋巴細胞計數降低。那麼從演化的角度來看病毒生存的目的是為了繁殖自己不是為了殺死宿主，一般不會跨物種傳播，當人類破壞了某種自然規律就會出現跨物種傳播，2019新型冠狀病毒與SARS的同源性達到80％以上，但是從目前看致死率遠遠低於SARS,是否可以理解為2019-nCOV是SARS的高階版本在自然選擇過程中更加適應人體，因為病毒的演化的目的是為了與宿主共存，這個疑問還需要我們的病毒學家進一步證實。
5. 病毒的傳播方式
病毒的傳播方式是飛沫傳播和接觸傳播，不同的傳染病有不同的傳播途徑需要選擇合適的對策來防控，空氣傳播和飛沫傳播最本質的區別是空氣傳播是空氣中的塵埃所攜帶的病原微生物可以播散到空間的各個部分，需要的硬件措施是負壓病房良好的通風和N95口罩，而飛沫傳播含有大量的病原體的飛沫在病人呼吸噴嚏經口鼻排除到環境中，大的飛沫迅速降落，小的飛沫在空氣中短暫停留侷限在傳染源周圍，飛沫傳播的防控措施是良好的通風，保持社交距離（通常為1米以上）如果不給患者做吸痰或者機械通氣、氣管切開等操作通常不需要N95口罩，醫用外科口罩就足夠了。
如圖2所示這是你打出噴嚏後0.34秒的樣子綠色的是100微米以上大的飛沫運動的軌跡因為足夠重它們會在10秒中內落在地上而紅色的是小飛沫形成的霧雲，它們會在空氣中迅速蒸發變小成為乾燥的飛沫核，上皮細胞的蛋白質會包裹著冠狀病毒在空氣中飄蕩接觸其他的人的粘膜或者落到環境中。
圖2噴嚏的飛沫傳播軌跡
6. 如何選擇口罩
目前炒的沸沸揚揚的N95口罩到底和醫用外科口罩的差別是什麼呢？
口罩的多層結構可以有效阻隔大顆粒，而那些納米級別的微粒又會因為靜電效果被吸附在內部纖維上，如圖3，把顆粒的直徑作為橫座標，濾效率作為縱座標，這些口罩的過濾效果實際上是一條U形的曲線，可以看到最難過濾的其實是直徑在0.3μm左右的顆粒這也是大多數口罩把0.3微米的過濾能力作為測試指標，能在測試中過濾掉95％的直徑為0.3μm左右的微粒就是N95，N95的過濾效果當然是最好，但是，即便是效果最爛的紗布口罩對於10μm以上的顆粒也能做到80％的防護率，那飛沫核的尺寸到底有多大呢，根據07的一篇論文，咳嗽產生的飛沫核的尺寸82％都集中在0.74-2.12μm，，你這麼看絕大多數飛沫核用普通的醫用口罩就已經足夠了。而在美國的2800流感醫務人員參與的一項隨機試驗中佩戴N95口罩和醫用口罩的流感感染率甚至沒有明顯差異。
圖3不同口罩的濾過率
7. 帶有呼吸閥的口罩可以預防冠狀病毒感染嗎？
呼吸閥內帶有活瓣，吸氣時活瓣關閉，呼氣時候活瓣開啟，佩戴者呼出的氣體不經過濾直接排入周圍的環境中，所以帶有呼吸閥的口罩只有單向防護功能而不保護周圍的人群所以不推薦醫療機構使用。所以不要再糾結林林總總的口罩類型，相比是不是帶著N95更重要的是你洗手了嗎？洗手是因為你的手上很有可能會有活的冠狀病毒。
8. 病毒離開人體到底可以存活多久？
以sars病毒為例在這份軍事醫學科學院的研究中，它們在玻璃塑料金屬上都可以至少存活兩天。在JAMAIC醫學中心的網站上查到病毒在織物上只能存活15MIN,病毒會隨著飛沫停留在各種地方而你的手很可能會摸到，然後在你揉眼睛抹鼻子的時候病毒就會接觸到你的粘膜細胞完成感染，所以這裡敲黑板手衛生！！！
9. 密切接觸的定義
我找了一下目前我國的規範沒有給一個密切接觸的明確界定，我指的是時間上的，歐盟CDC對此次冠狀病毒風險評級裡給了密切接觸一個明確的定義：任何人與確診病例在一個密閉的環境中與確診患者面對面接觸超過15分鐘就視為密切接觸。
10. 我國應對病毒的舉措
我們國家在發生疫情後迅速的做出了一系列組合拳，傳染病的管控最重要的就是管理傳染源，切斷傳播途徑保護易感人群，關閉海鮮市場武漢封鎖城市，隔離確診病人，切斷傳播途徑全民戴口罩，很多公共場合都強制戴口罩，戴口罩是阻隔氣溶膠和飛沫的有效方法，保護易感人群，延長假期，居家辦公和個人衛生宣教。
11. 為什麼國家出臺了一系列的舉措之後湖北新增的病例還比較多？
根據1月31日香港大學的科學家在《柳葉刀》上發表的論文，公佈了至今為止最為全面的新型冠狀病毒未來傳播的預測模型，研究者考慮了截至到1月底的所有患者人數，疾病的潛伏期，傳播速度，以及這段時間內武漢地區向國內外各大城市的遷移人口數，估算出病毒的基本傳染指標也就是R0=2.68左右，根據這篇文章的推測截至到1月25日，在武漢就有超過了75000名患者，另外我們也可以根據新聞做一點簡單的估算。在武漢封城以後各國政府紛紛撤僑，德國接回124人中已經確定2人感染，而日本接回565人中已經出現4人感染。我們可以把撤僑看成一次對武漢地區人口的一次抽樣調查，得出的感染率也是很接近《柳葉刀》的這篇文章，也就是說武漢地區的感染率已經達到了百分之一的水平，除了龐大的患者基數之外新型冠狀病毒的另外一個特點也顯著的增加了防控的難度，就是隱匿性強，但是我們國家管控這次傳染病的舉措還是有效的，從圖4中可以看出除了湖北外全國其他省份在1月28以後就趨於平穩，湖北的數據還需要繼續關注。
圖4全國疫情確證病例趨勢圖
圖5全國疫情病死率趨勢圖
圖5可以看出全國的病死率在1月27日就趨於穩步下降，全國除湖北外的死亡率一直維持在一個很低的水平。
圖6全國疫情累計死亡/治癒病例趨勢圖
從1月23號到現在全國和湖北的治癒人數大幅上升，武漢和全國的死亡人數由於確診病例增多有所上升，全國除武漢以外的到2月8號目前為止在9377個確診患者中只有25人死亡。
12. 破病毒也要破“心毒”
所謂“心毒”，是說人們在面對比較長期、嚴重的危機和壓力時往往會出現一系列的心理反應。這些反應，會讓我們本能地去迴避壓力做出錯誤的決定，甚至出現心理耗竭，也就是我們常說的心理崩潰，在巨大的壓力下，因為恐慌，焦慮抑鬱對負面信息過於敏感，光看到了問題和危險看不到積極解決問題的可能。每天都看到鋪天蓋地的關於新冠狀病毒的肺炎，各種各樣聳人聽聞的負面信息，那麼這個時候我們不應該忘記基礎概率，看看國家發佈的數據算算自己在病毒中暴露的風險，還有即使暴露在風險中被傷害的可能性，即使最不好的結果被傷害到了，那麼傷害的程度有多大。目前的焦慮只會讓你的大腦處於戰備狀態，損傷你的免疫系統。所以別讓直覺代替了你的理性思維，別讓焦慮摧毀你的免疫系統，別忘了基礎概率。
首都醫科大學附屬北京同仁醫院 感染控制處
作者簡介：畢業於中國人民解放軍軍事醫學科學院，醫學博士，感控專職醫生
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