文·蔣衛民 教授（復旦大學附屬華山醫院 感染科）
一、免疫活動期乙肝患者必須進行抗病毒治療
免疫活動期指的是HBV DNA水平較高且肝功能反覆波動的慢性乙型肝炎患者，其發生肝硬化或肝癌的風險很高。2019年新《慢性乙型肝炎抗病毒治療指南》指出，對於血清HBV DNA陽性的慢性HBV患者，若ALT持續異常（ALT>ULN）且排除其他原因導致的ALT升高，建議啟動抗病毒治療。其目的是延緩疾病進程，降低肝硬化和肝癌發生的風險，從而最大限度地保證慢性乙型肝炎患者的生活質量，延長生存時間。
二、免疫耐受期慢乙肝患者可以暫緩抗病毒治療
肝功能始終正常且HBV DNA處於較高水平的慢性乙型肝炎患者稱為免疫耐受期。《慢性乙型肝炎抗病毒治療指南》規定對於免疫耐受期患者可以暫時不抗病毒治療，密切隨訪或者做肝臟活檢，如果Knodell評分炎症分級≥G2和纖維化分級≥S2時，再考慮進行抗病毒治療。因此，許多人錯誤地認為，乙型肝炎患者只要肝功能正常，無論其HBV DNA高低如何，都無需抗病毒治療，不會導致肝硬化和肝癌。
三、免疫耐受期乙型肝炎患者仍有可能進展為肝癌
韓國有一個隊列研究將2000年至2013年明確沒有肝硬化的慢性乙型肝炎患者，均為e抗原陽性，轉氨酶水平均正常，HBV DNA水平均高於105拷貝/毫升以上者413例。對照組1497例為免疫激活期患者，也就是HBV DNA水平高，並且轉氨酶水平均大於80U/ml，對照組都採用了核苷類藥物治療。兩組比較發現，雖然轉氨酶正常組，其年齡顯著低於轉氨酶異常（對照）組，按道理年齡越輕，越不容易罹患肝癌。但不幸的是，轉氨酶正常組，由於不使用核苷類藥物抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發生率居然高於對照組，而對照組雖然HBV DNA水平較高，並且轉氨酶水平也高於正常值，但由於堅持抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發生率遠遠低於轉氨酶正常組。因此，對於高病毒載量但肝功能正常的人群，也要注意及時啟動抗病毒治療。
那麼，對於免疫耐受期患者是否應啟動抗病毒治療呢？事實上，即使肝功能正常，但是在高病毒載量的人群中，仍有30%~60%的人出現肝臟炎症和纖維化的進展。因此，對於這一部分人群，我們應積極動員其儘快進行肝組織活檢，以明確病理診斷。如果肝臟病理顯示其炎症程度在2級以上（包括2級），或者炎症加纖維化評分在4分以上（包括4分），則應該及時啟動核苷類藥物進行抗病毒治療，無需等待。2017年歐洲肝病指南規定，對於30歲以上的免疫耐受期慢性乙肝患者，應儘早啟動抗病毒治療。此外，對於有肝癌家族史及肝硬化家族史的慢性乙型肝炎患者，筆者認為一旦出現HBV DNA陽性，應儘早啟動抗病毒治療，否則患者發生肝細胞肝癌的可能性很大。
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