圖*廣州中醫藥大學李賽美教授
2019年12月份以來，湖北武漢連續發生了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我們國家其他的地區和境外也相繼發生了類似的病例。
疫情發生以後，國家衛健委組織了相關的專家，來制定新型冠狀病毒肺炎的防治方案。從第二、三、四、五版，到最近的第六版。
2月21日晚，廣州中醫藥大學李賽美教授在華醫世界私塾班的大師課上為大家解讀了最新的第六版新冠肺炎防治方案，並將一線中醫師治病情況給我們做了一個分享。
現小師妹整理如下，供更多優秀中醫師學習。
關於第六版防治方案
一、兩個階段
新冠肺炎病屬於中醫講的疫病的範疇，病因是感受了疫癘之邪。
根據第六版防治方案中的中醫治療涉及到藥量的要點。
首先關於中醫的防治主要是分為兩個階段，一個是醫學觀察期，一個是臨床治療期。
醫學觀察期又分為兩個方面。
第1是溼，第2是熱的，溼邪的蘊遏以及溼鬱化熱兩個方面。
在臨床治療期方面又分初期、中期、重症期、以及恢復期，臨床治療中主要病位在肺，初期的話就包括了痰溼鬱肺，還有鬱毒閉肺，內閉外脫。
1，醫學觀察期：
臨床觀察期主要以疑似患者為主，現在的方艙醫院收治的這些病人，這批病人主要有兩個明顯症狀：一是乏力，二是胃腸不適。
胃腸不適主要表現在腹脹、腹痛、腹瀉，有的甚至嘔吐，這種症狀還是推薦中成藥藿香正氣膠囊或丸劑，水劑口服劑都可以的。
如果是有點發熱的病人就推薦在前面的基礎上用連花清瘟顆粒，還有疏風解毒膠囊。
初期主要是寒溼鬱肺，中期是鬱毒閉肺，到了重症期往往是內閉外脫，還有一個恢復期是肺脾氣虛為主，這是五版的方案。
第六版的內容則更加的吻合現在的情況，這也是在一個多月以來全國各地結合自己當地地域的情況制定來的方案。
第6版的不同
第六版相比第五版，主要的不同點就是中醫方面。
首先病因方面，第五版首先強調了溼熱毒瘀。
到第六版，更多的考慮了地域、氣候特點。更多強調了寒溼。
另外用方更加的細緻，可操作性強。
原來的版本只提方提藥不提劑量，而現在包括了藥、劑量，還有煎服法，講得很詳細，所以可操作性更強，而且中醫的全覆蓋，全療程，從病人的臨床觀察期就開始用，一直到臨床期的各個階段，普通的、輕的、重症和危重症以及到康復。
第六版，特別在臨床治療期，對於在方艙醫院裡的輕症確診患者，採用清肺排毒湯，運用中藥干預。並將病人分為輕症型、普通型、重型、危重型等。
輕症病人主要分為寒溼蘊肺與溼熱蘊肺兩個方面。
根據武漢目前的情況，氣候寒冷，剛下過雪，因此寒溼較重，還有溼熱蘊肺，根據病人的體質的不同，由寒溼鬱而化熱也有。
到了普通型。這時候包括了溼熱和寒溼阻肺，重型也包括了兩期，一是鬱毒閉肺，一是氣血兩燔，就像瘟病。
氣血兩燔有出血的傾向，病人可能會有炎症風暴，有出血傾向、包括病人有點咯血呀，或者是血容量下降，出現這種危重的情況。
再進一步就是內閉外脫，屬於危重型。
在重型和危重型的治療中有一些中藥注射劑的應用，這是很難得的。
因為關於中藥的一些注射劑，有一段時間，因為它的不良反應而停止供應了。
但實際上其實這也是中醫的一個創新，因為對一些危重症患者，口服藥太慢了，甚至病人也不能吞嚥了，這時輸液就成為了給藥的一種途徑。
關於清肺排毒湯的解讀
第六版特別推薦了清肺排毒湯，很多媒體包括專家組，都給予了一定的評價，現在除了對一些輕型的患者可以用。
其實全程，包括輕型、普通型、重型都可以使用，危重型也可以結合臨床實際來合理的運用。
清肺排毒湯的組成：
清肺排毒湯的組成主要是《傷寒論》中，麻杏甘石湯、五苓散、小柴胡湯。還有《金匱要略》中的射干麻黃湯，這四個方的融合。
把方組在一起的看，其實此方中有麻杏、桂草，實際上就是有麻黃湯，那麼麻黃湯這裡邊五苓散主要是太陽的裡證，太陽蓄水證，有利小便的、祛水的、祛寒溼的。麻黃在這裡開表鬱。
這兩個方如果說都是太陽，一個太陽的表證一個太陽的裡證，那麼兩個方的這種組合，其實達到了一個首先祛邪，而且兩個相輔相成，麻黃可以利溼開肺，肺為水之上源。五苓散利水開肺。
反過來了五苓散走裡也可以來抑制麻桂的辛散太過。
另外此方里面也有桂枝甘草湯，桂甘湯辛甘化陽，扶正氣。
還有苓桂術甘湯，苓桂竹甘湯是健脾化飲的，所以《金匱》中講“病痰飲者當以溫藥和之”，脾為生痰之源肺為儲痰之器，所以治療肺也不要忘記脾，補土生金。
射干麻黃湯是《金匱》的方，重在開肺閉，尤其對於那些咳嗽明顯的患者，這個方是非常恰當的，用射干麻黃還有橘枳薑湯，組合在一起。
小柴胡湯，小柴胡湯是傷寒的少陽病的主打方，病機的話主要是邪在半表半里，包括了足少陽膽還有手少陽三焦。三焦如瀆，主通調水道。
所以用小柴胡湯來著手的話是寓有防疫，疫邪入裡，同時它又有調肝和胃來保護我們的脾胃功能，消化功能，因為像這次的新冠肺炎其實很多除了肺還有消化系統的症狀是非常顯而易見的，所以調理脾胃很重要。
關於小柴胡湯的作用，我今天下午的會診時，就有一個病人，我們主張用小柴胡湯，這樣的病人有形成一種遷延的狀態，有些症狀好有些症狀又不好。
有些症狀尤其是肺局部的一些指標改善不明顯，雖然病人其他症狀改善，但是肺的毛玻璃樣變，肺的炎症吸收很慢。這實際上是一種邪氣的留戀，跟溼有關係。
小柴胡的寓意是什麼？那該病來說，他有溼，外有邪氣，也是留戀，病邪的留戀，會有一部分很快的入裡化熱，這個跟體質有關。
少陽病主要病位是半表半里，用少陽病主打方小柴胡能夠通達上下調和，而且通利三焦，所以既可以防止疫邪入裡，同時也可以調肝和胃來保護消化功能，方中加上藿香，能夠起到芳香化溼化濁。
另外方里邊有麻杏甘石湯，石膏它可以清陽明熱也是防止寒溼鬱而化熱。
所以整體來講，清肺排毒湯應該是傳承了仲景學術思想，而且它的六經辨證強調了三陽同治，強調了祛邪，三陽太陽、陽明、少陽，那麼側重在太陽和少陽，兼及陽明，所以方里面有石膏，有麻杏甘石湯。
綜上，該方祛邪主要有：寒、溼、鬱、閉、熱。清肺排毒湯的組方既能夠開表又能利小便。
其實小柴胡湯還可以通大便，所以仲景的原文講的“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，保持腑氣的通暢，達到通便的效果。
除了祛邪，還兼有扶正，因為有參在裡面。但是更多的傾向於三陽，用到了汗法、下法、通法、和解法、利法，利小便的方法。
預防方用黃芪
這次抗擊新冠的時候，醫院出了一個預防的方案，這個方案主要是彭勝泉教授的經驗。
他特別提出來用黃芪，例如廣州市第八人民醫院的肺炎1號方，裡面也有黃芪。
這是重在提升人的正氣，提升人的免疫力，有人提出來，說新冠肺炎是一個自限性疾病，當然自限性疾病不等於不治，而且有些病人可能看起來狀態很好，幾天以後突然病情惡化，甚至不可收拾。因此治療是很必需的，但是也不要恐慌。
一線實況
20號，羊城晚報媒體有一篇報道，特別談到了我們醫院支援湖北省中西醫結合醫院的國家中醫醫療隊廣東隊的隊員溫敏勇。
我們上一次做了一個遠程的中醫會診，當時有兩個重病號。
其中有一個年輕點的還在發燒，體溫有38~39度，後來經過我們中醫的會診以後這兩個診斷重型的患者，現在已經出院。
在那此採訪中他就談到了我們所在的病區收治的主要是重型患者，100%進行中藥的干預，而且，進行了中醫藥的一個綜合治療，一人一方，還是有很細化的個性化的一些治療，除了參考國家的最高方案以外，還要更加精細化的診療然後方藥有個性化不一樣的，那麼大部分的病情明顯好轉，已經累計出院或者是轉出去由重病區轉到輕病區的普通病區的病人有20多個人。
當時，我們元月30號的時候醫療隊進駐接管的病區當時只有35張病床，基本上都是重症而且醫院就離當時疫情的發現地——華南海鮮市場只有1.8公里。
這兩個會診病例，其中有一個年齡稍大的女性的患者令我印象深刻，她主動要求吃中藥，她當時已經住院住了幾天，查胸部的CT顯示炎症滲出來，比原來還要多，出汗多，煩躁失眠，所以她非常的焦慮恐懼，每次醫生查房她都要求要打針要給藥。
2月3號我們就給她做了遠程的會診，現在病人已經出院了，她說非常感謝廣東的醫生給她中藥治療。
中醫除了湯劑還有大家最熟悉的針灸有中成藥，還有耳穴壓豆還有穴位按摩等等。
不要小看這些中醫的手法，像穴位按摩，它不僅僅是幫助病人舒筋活絡疏通氣血這麼簡單，像我們這些護士姑娘們在做好防護的基礎上就往往也注重幫病人按摩，比如說一邊幫他按摩一邊就跟他聊天開玩笑。經常把病人逗得樂呵呵的，主要是為了消除病人的緊張還有孤獨這種情緒。
還有包括耳穴壓豆，還有穴位的按摩，這些不僅能夠幫助病人疏通經絡以外，還能夠緩解患者的失眠、焦慮抑鬱的情緒還有消化道的症狀都得到改善。
截至到2月13號，他們元月30號到的，不到半個月，團隊負責的病區累計收治了 61例患者，61例患者症狀改善的，這裡就包括病人的乏力，發燒，咳嗽，咽痛，胃口差以及影像學的改善等等，就有55例。
患者出院的，病情好轉，然後轉入到普通病房繼續觀察隔離的有17例。效果非常不錯的。
具體一人一方個性化治療，為了取得更好的療效，離不開中醫的辨證論治。
臨床中，因為新冠肺炎是傳染病，所以在做好隔離防護的情況下把脈戴兩層手套非常不方便，但是他們不斷的鍛鍊和對比，最後終於可以識別脈象，其實對瘟病的診斷與治療舌象很重要，甚至比脈象更重要。
臨床中他們每天用手機為每位患者拍一張舌頭的照片，通過觀察病人連續一段時間舌象的變化就可以對治療的措施是否有效做一個評估，而且可以作為一個調整方案的一個證據。
除了舌象的照片以外，他們還結合病人的發病特點按照我們中醫講的是十問歌的要求，給這些病人制定一個查房表，護士查房的時候問病人然後在上面打鉤，然後拍照，通過手機傳出來，
因為隔離病房是不能帶東西進去的，所以一次查房就可以充分的來收集全患者的基本的資料，像舌象脈象包括它的症狀，簡化的填寫方式提高了效率，而且還不會遺漏，
這樣的話，他們就建立了一套中醫四診的資料庫，也就是說每個患者都有自己的專屬中醫檔案，醫生就按照新冠肺炎的方案第五第六版的指導原則對患者就進行辨證施治，也可以選方用藥，做到一人一方，這就體現了我們中醫的特色中醫的優勢，就是治病因人治宜，還有辨證論治。
其實在臨床的觀察中他們認為此病是脾虛溼，溼重為主，病人的體質是在悄悄地變化，這是中醫也特別強調因人因地因時治宜，所以從他們目前臨床觀察來看，絕大部分的新冠患者，體質都是脾虛溼盛的多，當然也因為年齡不同有基礎病的情況不一樣，體質上也會有細微的區別，所以還是要強調辨證的。
他們也觀察到兩個月來收治的這些重症患者都為溼毒重，溼毒發熱比較明顯，症狀是以發熱、肢體痠痛、大便爛為主，從西醫看就是病毒進入了人體引起的炎症反應，所以是以清熱解毒祛溼為主，
但是，最近一段時間來收治的病人大多數是從其他社區或是外面轉來的，那麼他們已經經過了一段時間的治療，病程比較長，病的症狀，多為咳嗽、喘、正氣虧虛，所以治療方面要強調扶正祛邪為主。
這就是有所區別時間越久的話可能也特別強調了人的免疫力人的正氣，所以時間久的話正氣虛就比較突出。
比如說為什麼要強調地域，像新冠肺炎患者在廣州的和在武漢的就應該是有差別，廣州的氣溫還是比較高，患者的體質往往溼熱更多一些。武漢的氣溫比較低，病人體質方面寒溼比較明顯，所以武漢的患者就不能照搬廣州的方，所以這就是強調了因地治宜因時治宜。
中醫的全覆蓋全療程，甚至在輕型患者肯定可以主打的，直接用中藥治療效果都很好，現如今經過了一個多月，我們在切斷傳染源在篩選排查阻斷傳播途徑，然後強化群體的自我的保護上，做了很多工作，現在已經在14個省份裡新確診的病人為0了，所以取得這麼好的成績大家都應該歡欣鼓舞，但是不能掉以輕心。
其實任務還蠻重的，尤其像武漢重病號和新確診的病人還是不少，雖然是有向好方面發展的一個態勢，但是死亡率還沒有停止，危重病人還比較多，所以阻斷疾病尤其向重期發展積極的救治病人降低死亡率，我們要把新增的病例控制下來還要靠大家的努力。
所以，我們還需要一段時間，包括了病人的後期、康復期，一個是情緒方面帶來的一些恐懼感、焦慮，情緒方面的波動還是蠻大，要進行心理方面的疏導干預，我們要傳承仲景的學術，在傷寒金匱裡面有非常多的方式可以用來調節情緒、穩定情緒促進病人的康復。
另外還有可能留下病毒性肺炎最後導致一個肺纖維化的問題，現在雖然還沒到那個階段，但是往往炎症改變的話都是有這樣一個過程。所以怎麼樣把受損的肺變成一個健康的肺，我覺得也是中藥方面的調理，也有中醫自己的特色。
其實我們國家除了西藥開發，中藥方面很多有成效的方案都也拿出來了，在有療效的基礎上科研方面也在跟上，所以中醫應該說凸顯她的優勢。
寄語
中醫走到今天也是百家爭鳴，不同地域也包括一些學術傳承的不一樣，所以是有一些差別，但是總的說還是沒有離開本，疾病它是一個動態發展變化的，它也是有規律可循的。
儘管張仲景的傷寒論，我們不能說傷寒論裡面就有新冠肺炎，畢竟沒有證據，包括現在西醫也認為它是一個新的病毒，也沒有經驗可循，
但是中醫它是從宏觀來看的，特別是通過治病的因子作用於人體後體質的反應來進行調理的，這個不會錯。
所以無論傷寒也好，瘟病也好，現在還有一些其他的學術也好，總的說都在更加的接地氣，然後結合當地的情況提出方案。
療效是金標準，所以我們未來中醫大家同心協力，更多的是要走到前線去，走到一線去發光發熱，用中藥的方法用大數據來給我們做一些更深入的規律的探討，對未來重大的疾病的公共衛生事件的防治，更好的提供我們中醫的一些方案中醫的一些思路。
面對的這樣一個全國上下乃至海內外的大疫情，應該說給我們帶來了很多的挑戰也帶來很多的痛苦，很多的問題，但我們轉敗為勝，通過這樣一個大事件，我覺得也是一個鍛鍊也是讓我們獨立的思考，特別是我們要做好本職工作，尤其是中醫的傳承。
中醫不能丟，這是國寶。所以我們只有發揚光大，傳承創新，各家學說融會貫通，各種治法，一句話就是圍繞病人治病，為了搶救病人，為了取得更好的臨床療效，這就是我們要追求的目標。
閱讀更多 雷濤醫師 的文章
