時強 王萍 胡皓 張震 劉歆陽 鍾芸詩 李全林 姚禮慶 周平紅
復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海 200032
通信作者：周平紅，Email：[email protected]
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20200222-00114
【摘要】 新型冠狀病毒肺炎目前正在我國肆虐。雖然消化內鏡學並不是此次抗擊疫情的一線學科，但新型冠狀病毒經呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，而且一些醫院也出現了明顯的院內感染現象，內鏡檢查過程中患者呼吸道和消化道分泌物暴露風險使得消化內鏡診療在疫情期間成為"高危"操作。如何在保護醫患的情況下開展必要的消化內鏡診療，是目前消化內鏡醫師面臨的問題。本文結合復旦大學附屬中山醫院和本內鏡中心的實際工作情況，總結了新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢下如何開展急診胃腸鏡臨床工作，重點介紹需要開展的內鏡診療項目、適應證的選擇、患者的就診接診流程、操作過程中的注意事項，以及我中心在內鏡清洗消毒、醫護人員自身防護方面的特殊措施，希望能對同道提供幫助和指導。
【關鍵詞】冠狀病毒，新型；肺炎，病毒性；內窺鏡檢查，消化系統；急診處理
基金項目：上海消化內鏡診療工程技術研究中心（19DZ2280100）
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱"新冠肺炎"）患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例[1]。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。消化內鏡學雖然不是抗擊疫情的一線學科，但在疫情期間由於患者呼吸道和消化道分泌物暴露風險使得內鏡診療成為了一個"高危"操作。如何在疫情期間最大限度地保護患者、家屬及醫務工作者不被感染，以及在消化內鏡診療區和醫院醫療安全的前提下為急需內鏡診療的患者提供急診消化內鏡診療服務，不延誤患者病情，是目前面臨的巨大挑戰。筆者參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[3]，《中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[4]，《新型冠狀病毒感染防控期間上海市院內感染質控工作的指導性意見》，結合復旦大學附屬中山醫院和本內鏡中心的實際工作情況，總結了新冠肺炎疫情防控形勢下如何開展急診消化內鏡臨床工作，重點介紹患者的就診接診流程、需要開展的內鏡診療項目、適應證的選擇、操作過程中的注意事項，以及我中心在內鏡清洗消毒、醫護人員自身防護方面的特殊措施，希望能對同道提供幫助和指導。
一、疫情期間消化內鏡診療項目和適應證的選擇
《中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[4]指出："對門診及預約患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化內鏡診療者，建議其視疫情發展變化，待環境安全時擇期行內鏡下相關診療。對於確需儘快行消化內鏡診療者，在消化內鏡診療常規術前檢查基礎上，需結合患者病史及胸部CT檢查結果初步排除新冠肺炎，推薦以3 d內胸部CT結果為依據，有條件的機構最好參考當日結果。"復旦大學附屬中山醫院內鏡中心自2020年1月23日起暫停所有常規消化內鏡診療工作，僅開展急診消化內鏡診療，而且儘量不在麻醉下操作，並對急診消化內鏡的診療範圍和適應證做了適當調整，具體如下。
1.急診胃鏡
（1）上消化道異物：包括食管、胃和十二指腸異物，均是急診胃鏡的絕對適應證。
（2）上消化道出血：主要病因和部位包括食管靜脈曲張破裂出血、十二指腸球部潰瘍出血、胃潰瘍出血、胃腫瘤出血、賁門撕裂出血等。疫情期間如果患者出現短時間內血紅蛋白下降幅度大、胃管內引流出鮮血、嘔血量較多、心率加快等，在生命體徵平穩和搶救措施得當的情況下，立即行急診內鏡診療。如患者以黑便為主、出血量少，可先保守治療，待病史收集和完善相關檢查後，視病情變化再行胃鏡檢查。
（3）胃鏡下小腸營養管、經鼻腸梗阻導、管食管支架放置以及上消化道腫瘤病理組織獲取等不是我院非疫情時期開展的急診胃鏡診療項目。但在疫情期間，在常規內鏡診療項目停診的情況下，可以根據患者病情作為急診胃鏡的相對適應證。
2.急診腸鏡
（1）結直腸腫瘤所致的急性腸梗阻：對於不適合外科手術或者急診外科手術需要造瘻的患者，可嘗試在急診腸鏡及X線透視下放置腸梗阻金屬支架，緩解梗阻症狀。
（2）下消化道出血：主要原因和部位包括結直腸腫瘤、結直腸憩室、結直腸炎症、血管畸形、痔瘡等。同樣應該根據出血量的多少和快慢，決定是否行急診腸鏡診療。
（3）下消化道異物：比較少見，如果臨床及影像學檢查確診為結直腸異物，可以嘗試急診腸鏡下取出。
（4）乙狀結腸扭轉：對於初次發病或者不能接受外科手術的患者，可以嘗試急診腸鏡下復位；對於多次腸鏡下復位復發的患者，建議外科手術治療。
（5）結腸腫瘤：臨床或影像學診斷懷疑結直腸惡性腫瘤的患者，在疫情期間，完善相關檢查和病史收集後，行腸鏡檢查及獲取病理組織，以指導進一步診療。
3.急診經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）
（1）膽總管結石伴急性膽管炎：患者臨床上出現腹痛、發熱，伴黃疸、血膽紅素升高、白細胞升高等，經短暫保守治療病情無明顯好轉或加重，應在休克或精神症狀出現之前行急診ERCP。
（2）膽源性胰腺炎：對於24~48 h內急性發熱的患者，同時伴膽管炎症狀或體徵，病情變化迅速（如疼痛加重、黃疸加深、白細胞下降、生命體徵改變），影像學檢查（腹部超聲、CT）提示存在膽總管結石的患者應儘早進行急診ERCP診療。
（3）梗阻性黃疸：對於黃疸持續加深的患者，疫情期間可根據患者病情和治療需要，完善相關檢查和病史收集後行ERCP診療。
本中心在2020年1月19日—2月19日共完成急診消化內鏡診療169例（表1），其中急診胃鏡121例（71.6%），急診腸鏡24例（14.2%），急診ERCP 24例（14.2%）。急診胃鏡下異物取出術97例，其中梨狀窩異物3例、食管異物92例、胃異物1例、十二指腸異物1例，主要異物種類為魚刺、骨片、假牙和棗核，異物均通過內鏡順利取出。其中5例食管嵌頓性異物取出後懷疑食管穿孔，給予禁食、補液1周後好轉出院。19例患者因上消化道出血行急診胃鏡，檢查中發現急性胃炎9例、十二指腸球部潰瘍6例、胃潰瘍2例、食管靜脈曲張出血1例、吻合口潰瘍1例，其中2例行急診內鏡下止血，效果滿意。18例下消化道出血行急診腸鏡，檢查發現腫瘤3例、憩室2例、痔瘡2例、炎症2例，未發現明顯出血原因9例。169例急診消化內鏡診療患者中無一例新冠肺炎疑似或確診病例，絕大部分病例達到了明確病因或微創治療的效果，且未發生院內感染。
二、疫情期間急診消化內鏡操作前注意事項
1.精簡醫護人員：疫情期間因為不開展常規內鏡診療，本中心只保留3名高年資主治醫師做為內鏡總值班24 h輪流，接診並評估患者後進行急診內鏡操作。每週安排1位護士和1位工人完成內鏡診療相關的清洗消毒等輔助工作，將實際參加臨床一線工作的醫護人員數量降到最低。高級職稱醫師輪流諮詢值班給予指導（電話為主），保障診療質量。
2.加強術前會診：根據我院流程安排，急診內鏡診療患者主要來自於急診部（包括外科急診、內科急診、耳鼻喉科急診、搶救室），極少數患者來自於住院部監護室和普通病區。急診相關科室醫師接診患者後完善相關檢查，對於需要急診內鏡協助診療的患者，由首診急診醫師聯繫內鏡總值班，內鏡總值班通過電話和醫院病史系統瞭解病情，評估急診內鏡診療的必要性、安全性及內鏡診療的時機；對於病情複雜和診療風險大的患者，穿戴同急診醫師相同的防護措施，床旁會診。醫院監護室及普通病區接診流程類似急診患者接診，如果需要床旁會診，需穿戴同會診所去科室相同的防護措施。疫情期間特別注意：（1）加強會診，內鏡專科醫師應嚴加把控急診內鏡指證，掌握合適的內鏡診療時機。會診方式多樣，減少不必要的外出床旁會診。（2）充分發揮多學科團隊討論的優勢，選擇更適合患者的診療方式，減少不必要的醫學診療操作。（3）對於確需儘快行消化內鏡診療者，在消化內鏡診療常規術前檢查基礎上，需結合病史及胸部CT檢查結果初步排除新冠肺炎；推薦以3 d內胸部CT結果為依據。特別強調的是，有些疾病本身就伴有發熱，如膽管炎、較長時間的食管異物繼發感染等，要與新冠肺炎引起的發熱做好鑑別診斷，此類患者必要時在完善血常規、胸部CT等相關檢查後請呼吸科會診，排除新冠肺炎。
3.重視術前準備：對於符合急診內鏡診療的患者，在醫師、護士、護工到場，備好消化內鏡、輔助器械、監護設備和搶救措施的情況下，通知首診醫師讓患者在至少一名本院醫師的陪同下前來內鏡中心。疫情期間特別注意：（1）操作室內一般只保留1名醫生和1名護士，儘量減少一線醫務人員數量；（2）固定1~2個房間進行內鏡操作，保證房間通風，消毒設備齊全；（3）為節約防護設備，儘量集中診治，但同時確保前後2個患者檢查間隔時間符合房間消毒要求；（4）取消病區或急診部的床旁急診內鏡。對於病情危重、生命體徵不穩者，可考慮在監護室或手術室內操作。疫情期間我內鏡中心接診1例急性上消化道出血患者，生命體徵不穩定，血紅蛋白24 h內從105 g/L下降到43 g/L，原因不明，考慮床旁胃鏡或在內鏡中心診療風險極大，聯繫手術室，在插管麻醉下行急診胃鏡檢查，發現十二指腸球部潰瘍出血，給予金屬夾夾閉潰瘍面，術後入監護室觀察未再出血，順利出院。（5）對於懷疑冠狀肺炎患者，按我院流程，告知科室主任和護士長，上報醫院總值班和醫務處，在手術室負壓房間操作，同時按要求進行防護。
三、疫情期間急診消化內鏡操作的注意事項及個人防護
疫情防控期間急診內鏡診療予二級防護、三級防護。對於醫護人員的防護要求：（1）對取異物、無發熱、初步排除新冠肺炎的患者，採取二級預防，即穿戴醫用防護口罩、工作帽、隔離衣或防護服、手套、鞋套、護目鏡或面屏和圍脖。（2）對行ERCP、腸梗阻或發熱但初步排除新冠肺炎的患者，儘量採用接近三級預防的防護，即穿戴醫用防護口罩、工作帽、隔離衣（必要時防護服）、手套、鞋套、護目鏡或面屏和圍脖，另加隔離屏。（3）醫護人員每次急診需測體溫，評估健康狀況。（4）醫護防護穿戴順序：手衛生－醫用防護口罩－工作帽－護目鏡／面屏－隔離衣／防護服－鞋套－手套（酌情雙層）。對於患者及家屬的管理要求：（1）患者與家屬進行流行病學調查（患者需結合3 d內胸部CT），初步排除新冠肺炎；（2）手衛生：患者與家屬進入候診區前嚴格按照"七步洗手法"洗手。（3）進一步核實和了解流行病學調查，再次填寫《中華醫學會消化內鏡學分會推薦應對"新型冠狀病毒肺炎疫情"患者准入初篩調查表》。告知患者疫情期間因為內鏡診療感染新冠肺炎的可能性，並簽字。（4）進一步瞭解病史，再次評估內鏡診療的必要性和風險，告知家屬和患者，並簽署相關疾病知情同意書。
患者予左側臥位或俯臥位，低流量吸氧並血氧監護，上消化道疾病帶面罩、咬口，不影響操作的前提下口側覆蓋一次性小墊防止呼吸道分泌物溢出。下消化道疾病可以用隔離屏。操作如常規，但操作前檢查內鏡是否安裝得當，尤其注意送氣按鈕、吸引按鈕及活檢孔道的塞子，操作過程中儘量避免活檢孔道對著操作者面部。胃鏡或十二指腸鏡操作過程中儘量輕柔，避免患者劇烈反應導致的嘔吐反射。操作過程中，減少醫護人員間的語言交流。內鏡治療以達到解決急診危重病情為目的，例如膽總管結石伴急性膽管炎行急診ERCP治療時，推薦只放置塑料支架或鼻膽管引流，不取結石。
急診消化內鏡診療完成後，醫護防護脫卸順序：脫外層手套（如戴雙層手套）－消毒手套－拉開防護服（若穿防護服）／脫鞋套－脫內層手套－手衛生－脫防護服（若穿防護服）－手衛生－脫護目鏡／面屏－手衛生－脫帽子－手衛生－脫醫用防護口罩－手衛生。
四、疫情期間急診消化內鏡診間及內鏡清洗消毒方面的要求
疫情期間急診消化內鏡開診時，嚴格按《中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案》[5]以及既往相關規範整理診療房間及清洗消毒內鏡。本中心的具體操作如下。
1.對於診間的管理要求：（1）根據患者病情準備內鏡及器械。（2）上消化道疾病患者戴咬口、面罩。（3）給予一次性床罩。（4）所有用物儘量使用一次性器械。（5）內鏡離體時洗淨管道內分泌物，順手用擦拭布擦拭從操作部保護套至先端部整個鏡身；標準床旁預處理後，放入黃色醫用袋中由密閉轉運車及時送清洗消毒室。（6）診療間紫外線消毒30 min以上。（7）所有接觸物品（床、臺車等）及有患者血跡、體液等汙染的表面使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，保持30 min後再用清水擦拭乾淨。（8）潔具（抹布、拖把等）用2 000 mg/L含氯消毒劑，按消毒－清洗－消毒順序處理後乾燥備用。應採用機械、熱力乾燥。（9）診間使用移動空氣滅菌站：開機15~25 min可使內鏡室有人環境下的空氣質量達到並維持Ⅲ級潔淨手術室空氣質量標準，有效提升消化內鏡診間空氣質量。
2.內鏡使用後再處理的要求和流程：（1）將裝有內鏡的黃色醫用袋放入帶有防氣溶膠隔離屏裝置的清洗槽，取出內鏡，黃色醫用袋放入黃色垃圾袋中，注意防止有液體帶出，內鏡用38℃恆溫流水沖洗1 min。（2）清洗人員三級防護：戴醫用防護口罩、工作帽，穿一次性防滲隔離衣、必要時防護服，戴防化乳膠手套、穿鞋套，戴護目鏡或面屏和圍脖，使用隔離屏。（3）清洗步驟：①清洗人員在隔離屏外雙手清洗內鏡，清水下刷洗－38℃清洗液中灌流1 min 30 s，注氣30 s－38℃清洗液下刷洗－38℃清洗液中灌流1 min 30 s，注氣30 s－取下所有灌流器接頭－3M手工專用強效多酶清洗液浸泡10 min－38℃清洗液下刷洗－連接灌流器－38℃清洗液中灌流1 min 30 s，注氣30 s－用擦拭布將內鏡外表面擦拭至乾淨，排出清洗液，放入清洗槽，仍然在38℃恆溫流水下進行清洗－灌流－清洗。②特殊時期將測漏工作放在後面。③清潔度監測：合格後進入後序步驟。④監測阿西塞多濃度合格後放入清洗消毒機，化學滅菌10 min，取出前再測消毒液濃度，合格後放入帶有烘乾作用的傳遞窗備用。⑤吸引按鈕、送水／送氣按鈕、鉗子管道開口閥和清洗刷一次性使用，AW管道清洗接頭、灌流器按清洗消毒滅菌，注水瓶一用一更換。⑥行ERCP、腸梗阻或發熱流行病學調查排除新冠肺炎的患者使用後的內鏡追加送供應室環氧乙烷滅菌。
綜上所述，在新冠肺炎疫情期間，消化內鏡診療是"高危"操作，要認真學習國家制定的最新的新冠肺炎診療意見和同行間的建議，停診常規的消化內鏡診療，在做好防護的基礎上，嚴格把握急診消化內鏡診療適應證，嚴格按照疫情期間國家、行業和醫院的診療流程，滿足急診患者內鏡診療的需求。同時密切關注疫情的發展趨勢，並根據自己醫院的內鏡水平和疾病特點，在急診內鏡的基礎上適當開展必要的內鏡診療。
利益衝突 所有作者聲明不存在利益衝突
參考文獻
[1]Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern[J].Lancet. 2020,395(10223):470-473. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30185-9.
[2]國家衛生健康委員會,國家中醫藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[EB/OL]. [2020-02-18]http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm.
[3]國家衛生健康委員會,國家中醫藥管理局. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[EB/OL]. [2020-02-04]http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/05/content_ 5474791.htm.
[4] 中華醫學會消化內鏡學分會.中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見[EB/OL].[2020-02-04]http://www.csde.org.cn/news/detail.aspx?article_id=2883.
[5] 中華醫學會消化內鏡學分會.中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案[EB/OL].[2020-02-04]http://www.csde.org.cn/news/detail.aspx?article_id=2884.
(收稿日期：2020-02-22)
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