肺栓塞与心肌梗死、卒中并列三大致死性心血管疾病之一，也是肺癌患者常见并发症和致死原因。
静脉血栓性疾病（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism,PTE），是肿瘤患者手术后常见的并发症，其中肺栓塞是术后患者猝死的主要原因。
但肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，起病一般急骤隐匿，发现较晚，病死率和致残率高，易被误诊，称其为沉默的杀手一点不为过。如何及时、准确的识别肺栓塞患者对医生而言十分重要。患者或家属也容易误判导致就医不及时，往往酿成悲剧。此外，肺栓塞治疗后如果没有配合长期治疗康复，容易导致栓塞反复复发，这将降低患者生活质量甚至危及生命，因此肿瘤患者及家属需要对肺栓塞提高认识。
何谓肺栓塞
肺栓塞是血液中的一块固态物质（栓子）造成肺的动脉（肺动脉）阻塞，通常由血凝块（血栓）引起，也可能由其他异物引起，但很少见。
肺栓塞的危害
肺动脉将血液由心脏运送到肺脏。血液由肺脏摄取氧气并流回心脏。血液从心脏泵到身体的其他部分为组织提供氧气。当肺动脉为栓子阻塞，血液不能获得足够的氧气。大栓子可能引起很多阻塞以至于心脏必须用力泵血通过仍开放的肺动脉（大块肺栓塞）。如泵出血液太少或心脏用力过度，患者出现休克或死亡。有时血流的阻断会引起肺组织死亡（称为肺梗死）。
相比大栓子，机体通常溶解小栓子的速度更快，从而使损害降到最小。大栓子需要更长的时间来分解，故会造成更重的损害。
肺栓塞每年影响约 350,000 人，在美国每年导致 85,000 人死亡。主要危害成年人。
肿瘤患者引发肺栓塞的原因
肺栓塞最常见的类型有：血栓，及其他物质形成的栓塞。
血栓成因
当血流缓慢或停止时，血栓通常在腿部或盆骨静脉形成，当患者于受伤（例如股骨骨折）或大型手术后长时间保持一个姿势，亦可于腿部静脉形成。其他原因包括更易于形成血栓的病症或血液中存在异物（例如静脉导管）。
当重新活动时，血凝块会松解。其次，是形成于上肢静脉或右心中的血凝块，一旦血凝块脱落到血流中，通常进到肺部。
易于形成血凝块的因素?
静脉血凝块形成的原因尚不明确，但多数时候有明显的易患因素，这些病症包括：
- 高龄，尤其是 60 岁以上
- 血液凝固功能紊乱
- 癌症插入大静脉给药或营养物的导管（内置的静脉导管）
- 心力衰竭
- 瘫痪
- 骨盆、髋部或小腿受伤
- 肾病综合征
- 3月内行大手术
- 使血液变得过于黏稠的骨髓疾病（高黏滞血症）
- 肥胖
- 妊娠或分娩后
- 现有的血凝块
- 镰状细胞病
- 吸烟
- 卒中
- 使用雌激素，例如，治疗绝经期症状或避孕（35 岁以后或吸烟女性风险尤其高）
- 使用雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬或他莫昔芬）
- 使用睾酮替代疗法
- 长时间坐着而没有活动（如坐飞机时）的人也有轻微增加的危险。
肿瘤患者术后发生肺栓塞的原因
有文献报道，如果没有血栓的预防措施，在内科或普外科手术后的患者有客观证据证实的DVT发生率大概为10%~40%，在大的整形外科手术后发生率大概为40%~60%。如果不进行预防，胸部手术后发生下肢深静脉血栓的可能性是20%，而引起肺栓塞的风险是1%。
手术是发生VTE（DVT/PTE）的危险因素，ANDERSON等报道麻醉时间大于30min的腹部或胸部大手术患者VTE的危险性明显增加。手术造成风险增加，原因如下：
（1）外科手术造成机体许多创面 、渗血及血管内皮的损伤 ，均会使机体的应急机制一血液系统生理病理变化。如麻醉药物输注损伤血管内皮，加重引起血小板聚集、微小血栓形成。
（2）原发疾病，肿瘤本身就是VTE的高危因素。有研究表明 ，肿瘤患者发生 PTE概率是普通人群 4倍 ，接受化疗者可到6.7倍。
（3）为手术放置的中心静脉导管 ，如果术后短时间即拔除的，引起深静脉血栓的风险不高 ，但是若术后为了肠外营养支持或者使用化疗药物等而长期保留静脉导管时 ，则发生血栓的风险明显增加 。
（4）其他危险因素还包括长期卧床、制动等。
肺栓塞症状及诊断
肺栓塞的常见症状包括：
- 气短
- 胸痛
- 头晕或昏厥
肺梗死
当肺栓塞阻塞肺血管导致部分肺组织死亡，则称作肺梗死。导致肺梗死的栓子通常都很小。肺梗死的症状可能数小时后出现。如果发生肺梗死，患者会出现咳嗽，并有痰中带血，吸气时胸部锐痛，部分病例出现发热。肺梗死症状持续几天，但通常每天变得温和一点。
栓塞反复发作
对于小型肺栓塞反复发作的患者，其肺部血管的血压会增加。其会导致呼吸困难、脚踝或下肢肿胀和虚弱等症状，可在数周、数月或数年内逐渐加重。
术后肺栓塞临床表现及诊断
文献报道 20％～30％的肺栓塞患者因未能被及时发现 、及时诊断 、治疗而死亡 ，若能及时诊治 ，病死率可下降8%。因此，早期发现肺栓塞，及时诊治、减少误诊是提高抢救成功率的关键。
肿瘤患者手术后，突然出现呼吸困难 、胸痛 、胸闷 、气短 、心悸 、咳嗽 、咳血痰 、大汗和意识不清等情况 ，要高度警惕发生肺栓塞的可能。除此之外，临床工作中需要警惕无症状的肺栓塞以及以循环衰竭为表现的肺栓塞。
诊断肺栓塞除临床表现外，还包括一系列辅助检查 ：包括动脉血气 、ECG、超声心动图、胸片 、D一二聚体 、血管超声 、核素肺通 气 ／灌注扫描 、螺旋 CT、MRI、肺动脉造影等。
肺栓塞预防
由于肺栓塞很危险，而治疗方法有限，所以尽量避免有肺栓塞危险的患者发生静脉血凝块形成。总的来说，易于发生血凝块的患者应尽量增加活动量。如长时间坐飞机旅行时，应每两个小时站起来在周围活动一下。
肺栓塞抗凝
对特定的患者给予抗凝药物（也称为血液稀释剂），最常用肝素。
肝素分为两种：
- 传统
- 低分子量
传统和低分子量肝素效果相同。肝素是最广泛应用的药物，用来减少大手术特别是小腿手术后局部静脉栓子形成的可能性。术后 6 至 12 小时内皮下注射小剂量肝素，理想情况下，可注射额外剂量的肝素直到患者能起身下床行走为止。
有肺栓塞高危险因素的住院病人（如有心力衰竭、卧床、肥胖或既往有过血凝块病史）即使不进行手术，使用小剂量肝素也会有好处。小剂量肝素不会增加严重出血性并发症的发生频率，但可引起伤口处血管少量渗血。
物理措施
对于接受手术的患者而言（尤其是老年人），可通过以下方法降低凝块形成风险：
- 使用间断性空气加压装置或穿压迫性弹力袜
- 做腿部练习
- 尽早下床活动
间断性空气加压装置能提供有规律的外压以保证下肢的血流通畅。然而，对进行髋和膝部手术的患者单独使用这样的装置尚不足以预防栓子的形成。
对于患肺栓塞风险较高及由于出血风险较高而无法服用抗凝血药的患者，可在心脏与下腔静脉之间的大血管内放置滤器（称为下腔静脉滤器），使血液从下肢返回心脏。这个滤器可以捕获血栓，防止其到达肺部。
抗凝与溶栓
抗凝是肺栓塞最主要的治疗，对于明确诊断 VTE(DVT／PTE)的患者，在血栓急性期，只要患者不存在抗凝的禁忌，则给予治疗性抗凝。对确诊肺栓塞的患者，需要早期评价溶栓治疗的利弊。
手术既是 VTE的高危因素 ，同时又是 VTE治疗的相对禁忌 ，所以术后肺栓塞的患者要充分评估抗凝的利与弊，在无绝对禁忌证时，应尽早使用抗凝药物，同时密切监测，及时停药 ，必要时使用拮抗药物或输注血浆。
手术取栓及腔静脉滤网
手术取栓及腔静脉滤网均不是一线治疗方案 ，是在抗凝及溶栓存在治疗禁忌或治疗失败时的备选方案 ，同时需要有专业设备及技术。
如果患者有存在大块肺栓塞引起死亡的危险，在一些中心，医生会试图将导管插入肺动脉粉碎栓子。在严重栓塞的部分情况下，可能需要手术。从肺动脉取出栓塞可以挽救生命。手术也可用于取出长期存在而引起持续呼吸困难和肺动脉高压（肺动脉高压）的肺动脉凝块。
可通过手术在引流腿部和骨盆血液到右心的腹部大静脉中植入滤器。对使用抗凝药后血栓复发、不能使用抗凝药或引起严重出血者，可使用滤器。因为血凝块主要是来源于小腿或骨盆静脉，滤器常可阻止它们进入肺动脉。可取出较新的滤器。取出有助于预防将滤器永久留在体内可能产生的一些并发症。
除了由强烈的短暂/可逆风险因素引起的急性肺栓塞外，在第一次肺栓塞发作后存在终生静脉血栓栓塞复发风险。
因此，在抗凝治疗3-6个月后患者需要重新检查，权衡持续治疗的益处与风险，并决定抗凝治疗的时间和剂量，同时考虑患者的意愿。
建议定期进行后续检查，例如：每年一次。
定期复查时医生除了检查静脉血栓复发、癌症或抗凝出血并发症的迹象外，还会询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难或功能受限。如果是，则实施分阶段诊断检查以排除肺动脉高压或慢性血栓栓塞性疾病，并检测/治疗合并症。
在无症状患者中不常规推荐影像检查，但有肺动脉高压发展风险的患者可以考虑定期影像检查。
[1]默沙东诊疗手册
https://www.msdmanuals.com/zh/%E9%A6%96%E9%A1%B5/%E8%82%BA%E5%8F%8A%E6%B0%94%E9%81%93%E7%96%BE%E7%97%85/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E
[2]董军，李青，王宏志.肿瘤患者术后严重肺栓塞（附14例分析）.中国现代医学杂志，2013年3月，第23卷第7期：79-82
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