中国医学论坛报“用药安全”专栏特约主任编委 朱珠，副主任编委 刘芳 刘皈阳，本期特约编委 陆进
疼痛是医生最常遇到的临床疾病症状，也是患者到医院就诊的最主要原因之一。药物治疗是使用广泛的慢性疼痛治疗选择，目前国内用于疼痛治疗的药物品种基本健全，为疼痛专科治疗的发展奠定了良好的基础。但由于医师和患者对慢性疼痛的认知不足，我国疼痛专业医师缺乏等原因，慢性疼痛患者存在治疗不足的现象，很多患者还在承受慢性疼痛的折磨。本文聚焦慢性疼痛治疗药物的合理使用，提出合理建议，希望能在不同层面提高重视，促进慢性疼痛药物的合理使用。
注：本问卷由中日友好医院药学部陆进教授团队设计，共回收有效问卷371份。
案例简介
患者女性，47岁，两年前无明显诱因出现左胸背部、腋窝、上肢疼痛，呈间断性触电样、蜂蛰样疼痛，随后伴发胸前区、腋窝及肩胛骨内侧米粒大小的红色斑点和水疱，呈条带状分布，有紧束感。当地医院诊断为“急性带状疱疹”，给予抗病毒药阿昔洛韦片和止痛药洛芬待因缓释片治疗后，疱疹逐渐消退，无色素沉着，疼痛缓解。3个月前，患者左胸背部、腋窝、上肢等部位再次发作带状疱疹，伴随疼痛，性质同前，接受抗病毒治疗3周后疱疹消退，但皮损处疼痛程度加重，触诱发痛明显，自服洛芬待因缓释片后无明显缓解，就医后诊断为“带状疱疹后神经痛”，洛芬待因缓释片对这种慢性疼痛治疗效果不佳。
慢性疼痛在我国治疗不足，药品供应非主因
疼痛是与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验，被认为是继呼吸、脉搏、血压、体温之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是指持续1个月以上的疼痛，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。非癌性疼痛主要包括主要包括神经病理性疼痛、退行性疼痛、代谢性疼痛和头痛等。现代医学已证实慢性疼痛不仅是临床症状，也是一种疾病。
据统计，约有50%的中老年人患有慢性疼痛，但仅30%的患者接受疼痛专科治疗。关于慢性疼痛治疗药品合理应用的调查问卷（见本版）结果显示，69%的受访者认为慢性疼痛没有得到充足治疗， 19.95%的受访者不了解慢性疼痛的治疗现状，二者合计高达88.95%。开篇案例中，患者按疼痛科医生的医嘱服用治疗神经病理性疼痛的药物加巴喷丁后，疼痛很快减轻到了不影响睡眠的程度。但是目前我国还有很多患者在承受慢性疼痛的折磨。其原因涉及诸多方面。
从患者角度讲，有以下几个原因：① 对慢性疼痛的认知不足，认为这是正常现象，无需治疗；② 受传统观念影响，认为忍耐疼痛是应该的，表达疼痛是懦弱的；③ 担心药物不良反应，“阿片成瘾”“是药三分毒”等观念深入人心，让疼痛患者顾虑；④ 经济原因，在经济落后地区较为明显。
从医生角度讲，主要是因为：① 对疼痛治疗不重视，本期调查问卷的受访者中，医师仅占10.78%，远低于往期其他话题调查的医师比例，突显了临床医生对慢性疼痛治疗关注度较低的现实状况；② 疼痛评估和治疗相关知识掌握不足，从调查结果来看，能够有效开展疼痛评估和选择合适治疗方案的受访者比例不到五成，疼痛治疗仅依赖疼痛科的现状短时内难以改变。
慢性疼痛的不及时治疗，不仅会造成患者的疼痛不适，还会严重影响其精神状态、躯体功能和社交能力，为家庭和社会带来巨大负担。因此，及时有效的疼痛专科治疗尤为重要。
我国高度重视慢性疼痛疾病的治疗，用于疼痛治疗的药物品种基本健全，为疼痛专科治疗的发展奠定了良好基础。无论是治疗伤害感受性疼痛的非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、肌肉松弛药，还是治疗神经病理性疼痛的抗抑郁药物和拮抗钙离子通道的抗癫痫药物，在我国均有最新的上市品种供应。不久前，国家药品监督管理局还颁发了5%利多卡因凝胶贴膏的药品注册批件，该药物用于治疗带状疱疹后神经痛，被美国、欧洲等多个国家和地区的临床指南列为一级推荐用药，此次在国内获批上市，填补了中国神经病理性疼痛领域外用治疗贴剂的空白，将为带状疱疹后神经痛等疾病治疗提供更多的解决方案。
总体而言，我国慢性疼痛治疗不缺药品和技术，缺的是对慢性疼痛疾病的宣传，国内慢性疼痛疾病的知晓率、治疗率和缓解率亟待提高。
慢性疼痛包含的疾病种类多样，比如神经病理性疼痛、退行性疼痛、代谢性疼痛和头痛等。例如，带状疱疹后神经痛属于神经病理性疼痛，中老年人常犯的退行性腰背痛属于退行性疼痛，骨质疏松和痛风等属于代谢性疼痛。
与一般的急性疼痛可使用“止痛片”治疗不同，不同类型慢性疼痛的治疗药物不同，同一类型慢性疼痛治疗药物也有使用先后之分，因此，医生需要根据患者的病情选择合适的治疗药物。例如，非甾体抗炎药治疗退行性腰背痛和痛风等疼痛有效，但对带状疱疹后神经痛等神经病理性疼痛无效；抗癫痫药物、抗抑郁药物和阿片类药物都能治疗带状疱疹后神经痛，但应优先选用加巴喷丁等抗癫痫药物。
此外，许多慢性疼痛治疗药物需要根据患者的肝肾功能等生理状况调整剂量。例如，加巴喷丁主要经肾脏排泄，医生需要根据患者肾功能情况确定其可用的最高剂量。
慢性疼痛治疗药物主要包括：非阿片类镇痛药、阿片类药物和辅助药物。其中，非阿片类镇痛药主要指对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，辅助药物指用于治疗镇痛药副作用或加强镇痛作用的药物，包括抗抑郁药、抗癫痫药、局部镇痛药和肌肉松弛药等。
由于这些药物大多通过作用于全身性的神经递质或离子通道发挥功效，除了具有镇痛作用外，还会对身体其他机能产生影响，因此需要谨慎使用，包括使用前评估使用指征、使用时注意特定的用法用量和使用后监测相关用药指标等（表）。
慢性疼痛治疗药物的管理包括以下两个方面。
1.在个体层面，医生和患者应共同对治疗用药进行详细记录、分析整理和再调整剂量，以最优化治疗效果。
个体层面药物管理的基础在于医患双方充分信任以及患者对于疼痛治疗的正确认知和高度重视。在我国现行医疗体制下，只有患者正确记录并告知医生自己的疼痛情况、使用药物情况、药物疗效和不良反应等信息，医生才能对患者的疾病和治疗做出最佳判断。因此，对患者进行疼痛治疗相关知识教育是个体层面药物管理的关键。
2.在卫生行政层面，应该根据药品的依赖性和对人体健康危害程度等性质，对药品使用实施不同层次的管理措施。
在卫生行政层面进行药物管理，主要是因为慢性疼痛的治疗药物大多作用于神经系统，会涉及到一些麻醉药品和精神药品，比如吗啡和曲马多等。目前广泛使用的慢性疼痛治疗药物主要包括麻醉药品、第二类精神药品和普通药品。其中，麻醉药品和第二类精神药品按照《麻醉药品和精神药品管理条例》管理，普通药品按《药品管理法》管理，这样有助于加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。
《处方管理办法》对医疗机构中麻醉药品和第二类精神药品的处方有详细规定，但有时会为慢性疼痛患者的用药带来麻烦，因此需要在医院管理上采取一些措施进行有效规避。
例如，盐酸曲马多缓释片作为一种第二类精神药品，《处方管理办法》规定每张处方不得超过7日常用量，但其用于治疗慢性疼痛时，需要长期服用。不同于治疗高血压、糖尿病等其他慢性疾病的药物可每两周开具一次，患者为了治疗慢性疼痛需要每周去医院开具盐酸曲马多缓释片（每次不超过两盒），这就增加了患者的时间成本。
为满足疼痛科患者整体治疗需求，中日友好医院药学部会同门诊部、医务处、疼痛科等职能部门和专业科室，借鉴《处方管理办法》对癌痛患者使用麻醉药品缓控释制剂处方量的规定，在处方系统中增加了特设品规盐酸曲马多缓释片（规格100 mg×10片/盒），将其单次处方限量调整为5盒（每日最大剂量400 mg×12.5日用量），仅供疼痛科指定医师使用，其他科室医师不得使用。这一调整保证了慢性疼痛治疗药物“患者用得上，医院管得住”。
疼痛治疗可采用多种方法，包括药物治疗和非药物治疗，最佳治疗方法的选择取决于对疼痛病因的准确诊断、评估和治疗目标的确立。医生应根据患者的身体状况进行综合调整，合理使用药物是影响治疗效果的关键因素。
在慢性疼痛药物治疗中，药师应发挥哪些作用？
慢性疼痛患者的药物治疗很可能是长期的，但相关管理办法却长期缺失。我们说药物治疗应该是“千人千面”的个体化治疗，针对疼痛患者的详细评估和药物治疗管理极其必要。
综合考虑药物治疗的获益和风险，患者最缺乏的是定期评估和用药指导，而我国医疗资源分布相对不平衡，大量慢性疼痛患者只能靠自己摸索和盲目“试验”来治疗疼痛，这正是疼痛专科药师能够发挥作用的真空地带。从药物治疗管理层面上看，药师参与临床疼痛治疗管理，能更有效地协助医生管控用药风险，提高治疗效果，充分发挥药学评估和治疗方案干预的价值，更好规范镇痛治疗。
疼痛专科药师要具备哪些专业水准和能力？
由于镇痛药物种类繁多，疼痛相关疾病也五花八门，疼痛专科药师需要掌握的专业知识范围广且庞杂，包括疼痛病生理、疾病诊疗基础和药物治疗学等，还要熟悉常见疼痛疾病的基础用药和联合治疗方案，在疼痛综合治疗过程中才能规避药物相互作用等风险。熟练掌握镇痛药物的治疗分析和临床应用，是药师最重要的专业技能，但也需要在临床实践中不断成长。
疼痛专科药师还需要尽量多接触不同类型的疼痛患者，熟练掌握不同类型疼痛的评估技能。由于疼痛患者病情复杂且往往伴随焦虑、烦躁、抑郁等情绪，药师还需要具有良好的沟通能力，甚至拥有一定程度的心理干预能力。
疼痛治疗用药常常涉及到麻醉性镇痛药和各类相关的法律法规，疼痛专科药师也需要熟悉各类型处方审核发放流程和相应的管理规程。在临床治疗不适宜的情况下能够提出有效的解决方案，为临床提供充分的技术支持。
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