在臨床實踐中，因手部外傷而致多元組織大範圍毀損較為常見。毀損性手外傷的治療應以重建手部功能為目的，即最大限度地重建和恢復傷手的功能與外觀。下面對目前臨床處理毀損性手外傷的主要方法，如利用”廢指”重建毀損手部分功能和利用”異位再植”重建毀損手的手部功能的具體措施展開深入探討。 因忽視安全或意外而致手部外傷極為常見，而其中很大一部分患者會而損傷而致手部組織部分毀損，甚至部分損傷手在清創處理後發現無指或僅殘留一指，如果不採取措施修復毀損組織，使部分手部功能得以重建，就會使患手失去持握、鉗夾等手部基本功能。
1 毀損性手功能重建的目的及要求 在臨床實踐中，毀損傷手外傷病例較為常見，甚至部分患者一手的四指或五指及部分手掌發生組織毀損現象，從而失去了患手大部或全部的基本功能。可以說，手部部分功能的重建，其目的就是要使手部抓握、夾持等基本功能得到一定恢復，以實現修復傷手輔助另一支未受損傷手能夠基本完成日常性的基本工作和生活的目的，同時，通過功能的恢復與重建還能儘可能地還傷手以相對良好的外觀形象。 基本以上重建毀損性手部分功能目的的認識，對手外傷毀損性組織功能進行重建的要求如下：再造的手部必須要具備可活動掌指，以及指間關節等主要組織，且能滿足基本的功能需求，如有穩定性較強的感覺能力；有一定的力量，能夠控制方向；具備滿足完成對指的的組織長度，以實現鉗夾的手部基本功能。
按如下標準選擇移植組織供區： ①移植組織手部應有感覺且功能靈活。②移植組織應將對供區功能與外觀的影響降低至最小。傳統的用皮瓣來覆蓋毀損創面，雖然也能實現部分手部鉗夾功能重建，但卻存在需多次手術，修復後傷手功能不夠理想，術後手部外形臃腫、感覺較差等缺點。伴隨著現代手外科醫學技術的不斷髮展和完善，以具體傷情為依據，靈活地運用廢指或足部組織的移植來再造毀損手指、手掌，最大限度地重建和恢復了傷手的功能與外觀，成為目前臨床處理毀損性手外傷較為常見的措施。
2 有效利用“廢指”重建部分毀損性手外傷手部功能 常常由於廣泛、嚴重的組織損傷，導致毀損性手外傷失去血運重建條件，成為無法原位再植的“廢指”。怎樣對“廢指”予以利用，使之能為嚴重毀損手部分功能或外形的重建服務，這在臨術實踐探索中取得了一些正確認識，也值得進一步探討。利用“廢指”重建毀損性手外傷部分功能和外形，其實效如何與“廢指”異位再植部位及指數關係密切。以臨床上可以手腕毀損平面及可利用殘留組織結構為依據做出正確的判斷與處理：
2.1 對於拇指正常，但二至五掌骨或掌指關節嚴重毀損的處理措施 由於拇指的存在，使得手部功能與外形恢復的基礎較為理想，這種情況下，可於“廢指”中選擇長短適宜的，將其與留存的拇指呈對指位行異位再植術，以最大限度恢復手部部分功能。
2.2 二至五指掌骨或殘留掌指關節，但拇指缺損處理措施 對於這樣情況，首先應選用較短指體通過異位再植術來再造拇指，對於其餘指體，原則上只要具有一定完整性，即可連接近節指骨和基底或掌骨近段，從而再造可與拇
指指腹相對的手指。這類損傷常常會造成再植術後傷手關節功能的喪失，因此，應在再植術後及時進行指掌關節的重建。 在進行毀損傷手異位再植時。應對近節指骨長度充分加以利用，以使再造拇指長度與原指相仿。可採用遊離皮瓣修復來解決行異位再植術時形成的缺損皮膚問題，也可以採用近斷端推移或旋轉皮瓣來進行修復，以最大限度使傷手恢復旋轉和捏持的功能，以及良好的觀感。
2.3 掌指關節及掌骨毀損，但腕骨存留的處理措施 能否建立並恢復拇指對掌功能，即術後傷手部位功能與外觀能否達到理想狀態是決定再造指體的個數、長短及排列的主要因素。若傷肢姆指失去對掌功能，那麼再造手指只能使之處於同等長度的對指位上，且僅限兩指，最多不能超過3指，這樣可避免移植指排列的困難，還能保持最佳的外觀效果。 重建腕掌關節以及對掌功能是拇指對掌功能恢復的關鍵所在。
重建腕掌關節的有效措施：①在實施清創時要儘量保留殘存第一掌骨的近端，並使之與再造拇指指骨相接連。②利用大多角骨關節囊縫合近側指間關節囊或利用傷患周圍腱性組織行腕指關節成形術。 拇指能外展,對掌，與其餘手指相對，準確而有力地完成握,捏等動作。因此，拇指傷殘後,如何再造拇指，恢復功能，是手外科的重要課題,處理好急症拇指外傷是挽救功能的關鍵，外傷性斷拇，應首先爭取拇指再植,如無再植條件，可採用吻合神經、皮管包埋法再造拇指,即切除斷指的皮膚、指甲、保留兩側指神經,肌腱、克氏針交叉固定骨骼，吻合神經,肌腱、鎖骨下皮管包埋，3～4周後斷蒂,這個方法可形成良好感覺的拇指，越來越多的人採用甲瓣急診再造拇指，獲得較滿意效果。
而拇指對掌功能的恢復則可利用廢棄的屈肌腱進行移位重建，在此基礎上，可儘可能多地對手指進行再造。必須要注意的是：應在生物力學基礎上進行拇指再造，使之更加符合拇指對掌功能需求，重建後不僅外展功能要較為滿意，還應具備足夠的旋前功能，從而獲得較為滿意的手部功能和手部外形。 3 利用“異位再植”來重建毀損性手外傷的手部功能 ①毀損性手外傷：可通過帶足背皮瓣雙足趾遊離移植使其基本功能得到較好恢復。②僅殘存拇指，橈側二至五指或伴有手背、掌皮膚缺損患者：可採用帶足背皮瓣二、三趾聯合移植術重建手部的三指抓握、鉗夾功能。因此法能充分利用足背皮瓣韌性好、血供好、易塑型、感覺恢復較快以及皮瓣較薄等特點，故而具有傷手功能恢復理想、外形美觀都優勢。同時，它對於術中吻合和術後癒合均較為有利，這主要是由於足趾骨骼、肌腱、神經和血管等組織與手指的性質、直徑等較易匹配所決定的。帶足背皮瓣可一次性修復手背皮膚缺損，既可簡化手術，也能極大地降低手術失敗的幾率。再造後三指持物的穩定性、方向性和力量均較二指持物要好得多，在臨床實踐中，進行雙足趾再造時，再造指位置更多地選擇三、四掌骨位，這樣既能保證再造指的長度，又能得到更為合適的虎口，從而使抓握更為靈活和牢靠。 此外，利用帶足背皮瓣雙足趾來重建毀損性手外傷手部功能，僅需重建一套供血系統，且吻合的血管較粗，發生術後血管危象的概率較低，這就減少了手術時間的同時，還提高了術後移植指的成活率。
4 毀損性手外傷部分功能重建中還應注意的幾個問題探討 ①仔細、認真檢查毀損性手外傷，這樣才能做出正確的判斷和處理。有些情況下，通過認真檢車和設計修復能夠使那些看似無法予以保留的組織獲得到意想之外的效果。如某病例：其右手食指、拇指、中指均已毀損，且環指與小指有多處大小不等的創口，掌側皮膚有達到6cm的缺損。依常識來看，毀損部分都應予以截除，但經仔細檢查後發現，通過修復設計可先把環指、小指的創口清創後縫合，再用中指殘存的背側皮膚來覆蓋掌部皮膚缺損部位，並利用食指殘存的皮瓣對拇指皮膚缺損進行修補，這樣不僅能夠最大限度地重建部分手部功能，還能使修復後的傷手外形更為好看。由此可見，對於毀損性手外傷的處理必須仔細、認真而慎重，這樣才能利用可以用到的組織進行功能重建和外觀修復。不到萬不得已，通常不要考慮截指問題。
②毀損性手外傷功能重建一個重要前提就是高質量的清創處理工作。清創處理不僅僅是徹底的清理，還應儘可能採取有效的措施，對患處骨質、皮膚、神經和血管等組織予以最大限度合理地保護。 ③為了避免因為手指牽拉而可能造成的指血管痙攣問題，宜取用1mm直徑克氏針對手指、掌骨位於鄰近移位清創修整骨端進行固定，且應在將其固定於功能位後再採取相應的措施對患處軟組織進行修復。 ④可以採用帶血管蒂腹部皮瓣來修復，或是採用指骨毀損，但血運保持較好的手指皮膚製成皮瓣，來轉移全手指皮膚及手掌、手背大面積皮膚套狀撕膠患者的患部。對此，需清醒地認識到：皮膚覆蓋良好、創面閉合妥善不但可以有效預防感染問題，還能對深部組織的有效修復給予一定的支持，可以說是毀損性手外傷功能重建應當引起重視的重要措施之一。
手術案例：
為了保留患者比較完整的拇指束節，採用血管畸形的足趾拇指化的改進術式”行帶足背皮瓣的蹠趾關節移植，拇指掌指關節再造手術。同時修復貼骨疤痕切除後所遺留的掌骨骨剖面。
手術要點
1．蹠趾關節的切取 按正常切口切開足背皮膚及設計好的足背皮瓣， 遊離大隱靜脈 足背靜脈，保護好來自蹠趾關節的靜脈分支。探查足背動脈．非常纖細，外徑約0．6ram， 無第一蹠骨背動脈，手術轉向足底，逆行遊離第一蹠骨底動脈， 在蹠趾關節脛側可見三條關節分支，外徑約O．3ram，注意保護． 繼續向近遊離第一趾骨底動脈，超過蹠趾關節3 cm即可．距蹠趾關節l cm處分別截斷趾骨和蹠骨，在骨膜外銳性分離出蹠趾關節，關節所帶皮瓣．．及足趾的遠端血運情況良好。待移植．
2．手部接納關節的準備：內收肌橫頭及掌腕關節的尺側關節囊，遊離出拇短展肌及對 肌的
抵止點，、切開虎口及掌傭疤痕，使掌骨過度外展．虎口開大達9O度，_在腕部遊離出頭靜
脈．．橈動脈從撓骨莖突一直遊離到穿入第一骨問背側肌處，然後遠端離斷，趣 側斷口結
扎， 把這段遊離的動脈拉到拇外展肌的橈側． 使原為孤形走行變為直線走行。
3．移植：切斷蹠趾關節的動靜脈．近側斷口結紮，Z形切斷蹠趾關節腓鍘副韌帶。脛側副韌帶周有動脈主幹及分支在此通過，故無法切斷， 然後雙手向蹠側折頂， 使蹠屈近乎0度的蹠趾關節．河達到蹠屈40度左右．足可滿足掌屈功能。為防止術後產生掌指關節過伸， 在蹠鍘關節囊作V形切除，然後傲緊縮縫合阻止關節過伸， 蹠骨對掌骨趾骨對指骨用克氏針不通過關節的進行內固定，分別把對掌肌， 拇短展肌固定縫合在關節囊的掌側及撓側． 最後吻合動脈靜脈， 所帶足背皮瓣血逗良好．
4．足部創口處理： 取小塊皮瓣， 經皮膚遊離．可直接縫合。因足底組織無缺損，可用摺疊方法填蹠趾關節 ，儘量縮小蹠、趾骨的距離， 術後形成假關節，並不影響走路．
一．掌指關節無功能．蹠趾關節移植優越於截指 假體植入， 腳趾移植手指再造。手指掌指關節缺損或強直， 有耐不但該手指本身無功能．俯且在某種情況下還要影響其它手指的功能，；因此有些患者不得不來醫院要求作截指手術。截指術不但使致殘手指的功能沒有得到恢復，，而且在手曲形態上又造成了新的破壞，加重了患者心靈上的創傷。假體的植入在功能上可能有些改善或者有很大的改善，但畢竟是異物要長期留在體內不但可引起排斥反應，增加感染機會，有時鬆動、脫落又要引起功能漳礙。足趾移植．手指再造，從功能角度看可能恢復較好．但鞍無功能的殘指要切除，而且還要喪失一個足趾 所以在掌指關節功能喪失的情況下，帶血管蒂的蹠趾關節移植、掌指關節再造是很可取的．機體剖傷小，殘指又可充分利用．又不產生其他大的併發症
二、足部動脈血管畸形的情況下，仍然可行蹠趾關節移植手術。目前做小關節移植手術的醫院國內並不多，而且都是以足背動脈作為關節的功脈供血系統， 是患者足背動脈缺無如變異畸形的情況下行蹠趾關節移植，現在國內尚無報道。採用了血管畸形的足趾拇指化的新術式．使血管畸形的蹠趾關節移植手術順利進行．
三 通過單鍘副韌帶z字切斷蹠側關節囊V形切除加緊縮縫合， 可以使蹠趾關節增加蹠屈角．並防止了關節的過伸。蹠趾關節脛側副韌帶處恰是動脈主幹及分支走行位置．無法切斷副韌帶．所以作者只作了腓側副韌帶切斷，加壓蹠側折頂，也能使關節蹠曲達30．-．~40度， 足能滿足拇指掌指關節屈曲角度 蹠趾關節背伸角度很大．採用了蹠側關節囊V形切除，然後緊縮縫合．，可防止關節的過伸， 效果較好。
四 足部剖面的閉合．創面flj合包括二個方面
① 足背皮瓣創面閉臺。② 蹠趾關節床的的閉合。足背皮膚彈性好． 組織比較琉松，創面周圍皮膚通過皮下游離，小面積的皮瓣創面多能直接閉臺， 如皮瓣取的較大．通過局部皮映遊離，緊縮縫臺縮小創面後，行遊離植皮閉合刨面。關節床閉合，不採用植骨的方法， 因為植骨後蹠趾關節部位形成骨性連接．沒有背伸功能， 而走路對恰恰需要腳趾有背伸運動，這樣植骨後將影響走路 蹠趾關節切取看一般是足底軟組織無缺損，足背軟組織和皮膚較緊張，採用足底軟組織摺疊縫合，填塞蹠趾關節床、使蹠骨，趾骨儘量靠近此處遺留一個假關節，．這樣二趾略微短縮和仰趾外形也較美觀。
毀損性手外傷部分功能的重建是複雜而系統的問題，值得持續地進行深入探討和研究。
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