6月2日上午，第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018），上海交通大学医学院附属瑞金医院刘霞教授在心血管疾病预防论坛上讲解了冠脉相关高危心电图的临床识别，分享了大量临床典型案例。
刘霞教授作报告。
冠状动脉相关的高危心电图，可以与心肌梗死相关，如左主干急性闭塞的"6+2"现象和"墓碑样"改变；也可以与心律失常相关，如"R on T"现象、T波电交替和缺血性J波。
1. "6+2"现象
"6+2"现象主要表现为广泛导联的ST段压低> 0.1mV及T波倒置，包括I、I、III、aVF导联及V2~V6导联，其中V4~V6导联改变最明显。V1和aVR导联上ST段抬高，而且aVR导联上ST段抬高的振幅大于V1导联。以往出现这类心电图常被诊断为"心内膜下心肌梗死"。目前认为是"非ST段抬高型急性冠脉综合征"，常提示左主干病变。
案例
男性，80岁，凌晨2点突发胸痛，7点时记录心电图（图1）。主要变现为aVR导联上ST段明显抬高，V4、V5、V6导联上压低看似不明显，但实际压低约1/2。由于临床医生未充分理解ST段改变的重要性，患者离院后于12时猝死。
图1. 左主干病变的心电图。
因此，对于临床医生来说，发现有ST段改变的心电图时，要能迅速判断出该患者是否为高危重症。
2. "墓碑样"改变
ST段和T波融合成单向曲线，称为巨大R波或"墓碑样"改变，多见于前壁心肌梗死、左前降支近段及严重病变，或冠脉多支病变，预后较差。
案例
男性，65岁，发作性胸痛6天，加重一天急诊。发现其急诊心电图呈现"墓碑样"改变（图2），判断属于冠状动脉相关的高危心电图。
图2."墓碑样"改变的心电图。
冠脉造影发现前降支中段99%狭窄，伴有血栓形成；dLCX狭窄85%，RCA开口处60%狭窄，中段80%狭窄，提示冠状动脉三支病变。行冠脉介入治疗后，患者高危风险得以解除。因此，临床上一旦发现心电图"墓碑样"改变，常提示患者病情危重，应迅速识别并予以急救。
3."R-on-T"现象
"R-on-T"现象是联律间期极短的室性早搏。室性早搏出现在前一心动周期的T波上，在T波波峰或前支或后支，发生在心室复极不完全时，此时心室处于易损期，易诱发更为危险的室性心律失常。
案例
患者，男性，45岁，因再次急性心肌梗死入院。入院后约1个月，动态心电图记录时发生室颤（图3）。分析其心电图，发现13个"R-on-T"早搏（图4），提示患者病情危重，几分钟内即发生多形性室性心动过速，并快速恶化为室颤，最终患者死亡。
图3.室颤心电图。
图4. 有"R-on-T"表现的心电图。
4. T波电交替
T波电交替是指在规整的心律时，体表心电图上同一导联T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化，是心肌缺血、心电不稳定的标志，也是恶性室性心律失常的预警指标。T波电交替心电图见图5。
图5. T波电交替的心电图。
5. 缺血性J波
QRS波与ST段交界处的一个突发性转折点，即J点，J点通常位于基线水平，标志着心室除极的结束和复极的开始。在某些生理或病理情况下，出现J点从基线偏移，形成具有一定幅度和宽度的顿挫波，称为J波。J波可以在急性心肌梗死时单独出现，有可能是心肌梗死早期的唯一心电图改变，是恶性室性心律失常的预警指标。
图6. 缺血性J波的心电图。
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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