06.08 「中国房颤日」预防房颤脑卒中，规范抗凝是关键

心房颤动（房颤）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者生存质量。因此，预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。那么，针对中国人群的特点，房颤患者卒中预防有何治疗规范？本文根据最新发布的中国房颤患者卒中预防规范，精炼重点知识，以供学习。

Ⅰ类推荐：

（1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（ⅠB）。

（2）CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）（ⅠA）；②华法林（INR 2.0~3.0，ⅠA）。

（3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测国际标准化比值（INR）（每月至少1次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用NOACs（ⅠA）。

（4）机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（ⅠB）。

（5）使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估（ⅠB）。

（6）定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（ⅠC）。

Ⅱa类推荐：

（1）有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选NOACs（ⅡaB）。

（2）有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病[肌酐清除率（CrCl）<15 ml/min]或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（ⅡaB）。

Ⅱb类推荐：

有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞（ⅡbC）。

Ⅲ类推荐：

（1）服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs（ⅢC）。

（2）对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用NOACs（ⅢC）。

二、房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略

1.非瓣膜病房颤患者

目前推荐采用CHA₂DS₂-VASC评分系统进行评估（表1）。其中，男性评分≥2分、女性评分≥3分，推荐抗凝治疗；评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。

表1：CHA₂DS₂-VASC评分系统

2.瓣膜病房颤患者

瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤是栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。

3.有出血风险患者

在抗凝治疗前及治疗中，可根据出血危险评估表对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案（表2）。

表2：出血危险因素

三、抗凝药物选择

抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。

华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，在瓣膜病房颤中是标准治疗药物。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，华法林或NOACs均可选用，但优先推荐NOACs。

此外，NOACs特别适用于亚洲人群，也可用于华法林治疗INR控制不理想时。可根据SAMe-TT₂R₂积分选择NOACs或华法林（表3），0~2分的患者可应用华法林治疗，>2分时更换为NOACs。

表3：SAMe-TT₂R₂积分

1.初始剂量

建议中国人的初始剂量为1~3 mg（国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg），可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

中国人的平均华法林剂量低于西方人，在房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值3 mg。故为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。同时，随华法林剂量不同，大约口服2~7天后开始出现抗凝作用。

2.剂量调整

初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。

一次INR轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量，可升高或降低原剂量的5%~15％，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

下列情况暂不宜应用华法林：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。

1.适用人群

NOACs适用于非瓣膜病房颤患者，而房颤合并瓣膜病患者使用NOACs的适应证与禁忌证如表4。

表4：NOACs的适应证和禁忌证

2.起始用药和剂量选择

（1）所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行CHA₂DS₂-VASc评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。

（2）根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类；要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用；应给患者建立服药卡片，以利于抗凝管理。

（3）用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。

（4）应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg、每日2次或每次110 mg、每日2次，利伐沙班每次20 mg、每日1次，阿派沙班每次5 mg、每日2次，艾多沙班每次60 mg、每日1次。

（5）以下情况应考虑使用低剂量：①高龄（>80岁），或CrCl 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg、每日2次；②对CrCl 30~49 ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15 mg、每日1次；③具备高龄（>80岁）、血肌酐≥1.5 mg（133 μmol/L）、体重≤60 kg其中2项者，阿派沙班应使用每次2.5 mg、每日2次；④对CrCl 15~49 ml/min者，艾多沙班应使用每次30 mg、每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

（6）已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs；INR 2.0~2.5之间，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。

不主张用抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防。

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