文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（2）
摘 要
我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势。结直肠癌具有发病隐匿、恶变时间长及早期肿瘤治愈率高的特性，这预示了开展筛查及预防工作对于降低结直肠癌发病率、提高治愈率、减少相关医疗成本有重大意义。国际上开展结直肠癌筛查及预防工作已近半个世纪，而我国开展系统性筛查工作始于21世纪初。笔者重点探讨国内外结直肠癌筛查的成果、方法、策略及存在的主要问题。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。依据国际癌症研究组织2012年的统计，世界范围内结直肠癌发病率高居癌症谱第3位，新发病例约136万人，占所有癌症的10%；疾病导致死亡69万人，位居癌症死亡谱第2位。随着改革开放和现代化建设的逐步深化、城乡人口生活方式的日益西化，过去的10年我国结直肠癌发病率及病死率总体呈现逐步上升趋势。
2013年我国结直肠癌发病率为17.2/10万、病死率为7.76/10万，较2008年的14.6/10万和6.18/10万均有明显上升。2013年我国结直肠癌发病率及病死率较2012年的17.29/10万和7.94/10万均有小幅下降。这得益于全国范围内逐步开展的结直肠癌筛查和预防工作。
结直肠癌发病隐匿，但多依据经典的腺瘤－不典型增生－腺癌模式进展。从良性息肉发展为进展期肿瘤通常需要5～15年。结直肠癌预后与临床病理学分期密切相关，早期结直肠癌的5年生存率高达90%，而晚期结直肠癌不足10%。正因为结直肠癌具有起病隐匿、病程长、早期诊断预后好的特点，使得筛查在结直肠癌总体防控中有着举足轻重的地位。
一、结直肠癌筛查及预防现状
世界各国均十分重视结直肠癌的筛查和预防工作。作为结直肠癌高发国家，美国是目前世界最早推广结直肠癌筛查和预防的国家。其方案相对成熟，主要策略包括：健康宣传教育促进一级预防、人群筛查强化二级预防、改进治疗手段加强三级预防。
2010年初，美国癌症协会(ACS)和北美癌症等级联合会(NACRA)联合发文报道，美国21世纪初的结直肠癌发病率和病死率较20世纪70年代中期分别下降了22%和26%，取得这一进步的关键是诊断与治疗手段的进步和筛查预防工作的开展。依据统计方法计算，筛查和预防对结直肠癌病死率降低的贡献远远大于治疗方法的改进。
欧洲也相继推广了结直肠癌的筛查预防工作，在部分国家和地区，结直肠癌的发病率甚至出现下降趋势。此外，筛查和预防带来的结直肠癌早期诊断也可显著降低医疗成本。
我国自20世纪70年代开始开展结直肠癌筛查预防相关研究。李世荣于20世纪80年代设计序贯粪便隐血初筛方案。该方案已进行多次论证。2004年中国疾病预防控制中心牵头启动了癌症早诊早治项目，2005年在浙江省嘉善县和海宁县建立了结直肠癌早诊早治工作示范基地，2007年正式实施了结直肠癌早诊早治。
浙江大学郑树教授等依据当地人群筛查工作结果，总结出结直肠癌筛查高危因素量化问卷配合高危人群行纤维结肠镜检查的筛查模式。由于早诊早治的模式简便易行，获得推广，并在国内多个地区进行了论证。
二、结直肠癌筛查方法
一种好的筛查方法应该具备如下特点：(1)低风险，即对受试者产生生理及心理的损害小。(2)高灵敏度，能先于其他检查手段发现病变。(3)高特异性，检查结果可靠，不易受其他因素干扰。(4)价格合理、便携易于在人群中推广应用。
目前国内外普遍应用的结直肠癌筛查方法包括：粪便潜血试验(fecal occult blood test，FOBT)、高危因素风险问卷、乙状结肠镜和结肠镜检查等。这些手段各有优缺点，在不同国家和地区之间选择应用也各不相同。FOBT和高危因素风险问卷为非介入筛查方法，乙状结肠镜及结肠镜检查为有创检查。
因为直观、精确和方便取得组织学证据，结肠镜检查目前是结直肠癌筛查的金标准。同时，基于遗传代谢的检测等方法已成为当前结直肠癌筛查方法研究的热点。笔者所在团队研发的结直肠癌粪便DNA筛查试剂盒正在开展大规模的临床试验，灵敏度和特异度的研究数据可观。
FOBT应用于结直肠癌筛查已有近50年历史，其基于的主要临床依据为便血是结直肠癌常见的临床表现之一。该方法利用试剂中的愈创木脂检测粪便中Hb，从而判断是否存在潜血，提示罹患结直肠癌的可能性。早期FOBT检测灵敏度较差且波动较大(15%～30%)。随着技术改进，相继出现了高灵敏度的商业化产品，灵敏度可高达79.4%。
有随机对照研究报道，FOBT可使结直肠癌患者病死率降低15%～33%。虽然FOBT具有简单、方便、低成本及非侵入等优势，但仍存在明显不足。其重要缺陷在于较低的灵敏度和特异度，低灵敏度是因为结直肠癌并非持续性出血，如无出血表现，FOBT难以诊断；低特异度是因为检测结果易被消化道溃疡出血、饮食等因素干扰。为克服上述方法的局限性，研究人员研发了粪便免疫化学测试(fecal immunochemical test，FIT)，特异性抗体结合未经消化的Hb，排除了上述干扰，特异度更高。
有研究比较了FOBT和FIT作为结直肠癌筛查的优劣性，其结果表明FIT的灵敏度较FOBT高31.7%～61.5%。FIT对进展期腺瘤筛查的灵敏度和特异度也优于FOBT。Hoffman等证实：筛查实践中人群对于FIT依从性好于FOBT，这可能与FOBT需要收集受试者更多粪便有关。
与FOBT类似，如果结直肠癌组织无出血，FIT同样无法获得阳性的检测结果。所以该方法筛查效能仍有一定的局限性。在实际操作中，需要反复多次取样检验或联合其他方法共同检测。
结直肠癌高危因素量化问卷是我国特有的筛查方法，由郑树教授课题组确立并推广应用。因快捷、简便、低成本、无设备要求、时间空间限制小等优点，便于在人群中广泛开展。该问卷囊括了结直肠癌的常见症状、个人既往史、家族史等信息。
依据Cai等对于结直肠癌筛查高危因素量化问卷联合FIT筛查结直肠癌的效果评估报道，高危因素量化问卷使普通腺瘤、非腺瘤性息肉及进展期腺瘤的漏诊率分别降低了41.2%、53.2%和29.8%。
重视直肠指检在结直肠癌尤其是低位直肠癌筛查中的作用。直肠指检可发现位于下段直肠的肿瘤，未行结肠镜检查的高危人群，建议予以直肠指检。这一原则已列入结直肠肛门疾病诊断与治疗规范。
乙状结肠镜检查仅能探及结肠脾曲远端的肠道，但相关报道指出，单独使用乙状结肠镜检查也能降低人群的结直肠癌总体病死率。因此，不具备全结肠镜检查条件的地区，也可考虑行乙状结肠镜筛查。
目前全结肠镜及通过结肠镜下活组织病理学检查是结直肠癌筛查、诊断的金标准，相关文献提示全结肠镜对于结直肠癌及早期癌变的灵敏度高于乙状结肠镜。但结肠镜的不足在于其侵袭性，检查前需禁食及机械性肠道准备，操作过程中有出血、穿孔等并发症风险。由于检查体验不佳，人群依从性较低。
相关研究的结果表明：人群对于结肠镜检查的依从性较FIT低28%。此外结肠镜需要特定设备，需要有一定经验的专业技术人员及一定医疗成本，故而在我国实践中作为序贯筛查的第二步，在经结直肠癌筛查高危因素量化问卷及FIT初步筛查之后，针对结直肠癌高危人群进行。
（未完待续【接上文】）
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