那是一个寒冬的夜晚，值班。
icu的夜班是比较辛苦的，因为病人多，而且危重，一般来说，病房有一个危重的就够值班医生忙一晚了，而我现在病房有10多个病人，都是危重的。
大家体会一下过山车是什么感觉，ICU晚上值班就是过一晚上的山车，运气好的话，可以闭闭眼睡一觉，运气背的话，忙到第二天下午都是常有的事情。
这不，电话又响了。有时候真害怕接电话，电话来了，往往意味着有危重病人要会诊。
是急诊科老马打过来的。
现在有没有空，有空的话赶紧下来，帮我看个病人。老马开门见山，火急火燎。
什么病人啊，这么着急么。我反问老马。
当然急，不急找你干嘛，另外，有没有空床。老马再问我。
还有2张空床，我回老马。心中暗暗叫苦。看来又得通宵了。我瞥了一眼时间，正好零点。
那废话少说，先下来急诊看病人再说。老马挂了电话。
我跟护士交代了两句，披上白大褂，匆匆去了急诊。
到了急诊抢救室，老马正在处理病人，旁边还有一个进修医生，一个规培医生。两个护士。抢救室门口站着好几个家属，看得出家属非常焦虑。
老马见我来了，迅速跟我交代着患者病情。
一个大约70岁的男性患者正坐在抢救床上，气喘吁吁，大汗淋漓。扣着面罩吸氧，双眼已经有点迷离。
卧槽，看来这的确是重病人。估计不是心力衰竭就是呼吸衰竭，或者两个都有，我暗自思忖。
我抬头看了一眼心电监护，心率132次/分，血压172/90mmHg，血氧饱和度90%，呼吸频率有30次/分。
患者血压很高，血氧饱和度很低（正常人吸空气时都应该有99%），而他正在扣着面罩吸氧也就只有90%，说明他非常缺氧。心率快也是缺氧的一个表现。
老马说，68岁老年男性，既往有高血压、糖尿病病史，平时生活质量还行，这两天精神不大好，今天傍晚饭后逐渐出现呼吸困难，越来越严重，家属才警惕起来，赶紧来急诊。
老马看了一下时间，说大概是4个小时前来到急诊的，考虑是心力衰竭，按照心衰用了利尿、扩血管的药物，效果都不是很好，尿也不多。
我点点头，同意老马的看法。如果患者有高血压、糖尿病病史，时间一长，很容易就会损害心脏，导致器质性心脏损伤，这时候一旦有诱因，很容易就会出现心力衰竭的。急诊科、ICU天天都会遇到类似的患者。
抽血了么？我问老马，有没有心肌梗死的可能？
这是我最担心的，一个人不会无缘无故心衰的，必定会有诱因，而很常见的一个原因就是患者可能突然发生了心肌梗死，或者是有肺部感染，还有一个就是发生了心律失常从而诱发心衰，这是很常见的几个原因。
患者没有心梗胸痛的典型表现，老马摇摇头说，而且我们前后做了三次心电图，没有明显改变，不支持心梗（如果是心梗的话，动态观察心电图必定会有逐步加重表现的），而且抽血看到心肌酶、肌钙蛋白都不是很高。
这么说来，应该可以排除心肌梗死了，我缓缓地说。
老马嗯了一句，说刚刚心内科医生过来看了，也认为不支持心梗。
你怎么不把病人收入心内科继续治疗呢？我问老马，心衰收入心内科治疗很正常啊。
老马皱皱眉头，说哪有那么简单老弟，病人没尿啊，我刚刚给静推了几支托拉塞米（一种利尿剂）了，来那么久总共才不到50ml的尿液。
心衰的病人，利尿是很重要的，利尿能减少体内多余的水分，减轻心脏的负担，从而改善心功能，减轻呼吸困难、缺氧表现。但严重的心衰，利尿往往无效了。我明白老马的担忧。
胸片拍了么？我问老马。
拍了，双侧都有肺水肿，符合心力衰竭表现。老马说。
有没有肺部感染？我再问。要知道，病人不会无缘无故心衰的，必须有诱因，肺炎就是很常见的诱因。
有一点，但不严重，而且患者咳嗽、咳痰症状不明显，也没有发热，查血里面感染指标都不高，老马眉头紧锁，长呼了一口气说。同时带我看了看胸片片子。
不管什么原因导致的心衰，患者现在尿很少，利不出来，而且喘成这个样子，又缺氧，必须得去你们科加强监护，可能还要做超滤了（类似血液透析），把水分拉出来可能会好一些。老马望着我说。
我点点头，同意老马的看法。
但我还是有点不放心。
没做胸部CT吧，我问老马。
还没呢，刚想拉出去做的，但看他情况不是太好，也还没敢去。老马突然问我一句，干嘛，你怀疑有肺栓塞么？肺栓塞也要做CT增强才好看，他现在这样子，估计受不了。
没错，任何一个呼吸困难、缺氧的病人，都应该常规排除肺栓塞可能。这是我担忧的。所谓的肺栓塞，就是有血栓堵在肺动脉里面，导致肺动脉缺血，自然会影响了肺泡的呼吸氧合，从而导致患者严重的缺氧、呼吸困难。我们见过不少这样的患者，所以多留一个心眼是不会错的。
我能想到的，老马自然也能想到。
不像肺栓塞，老马摇头，说首先患者没有高危因素啊，没有长期卧床、手术、肿瘤等等情况，而且也没有胸痛、咯血等表现，几次心电图都没有看到肺动脉高压（肺栓塞的一种表现）表现，抽血查的D二聚体也不高，不像是有血栓栓塞的样子。
我没回他，我怔怔盯着患者心电监护。老马见我没反应，又低声说了一句，真要做胸部CT也是可以的，小心驶得万年船，但眼下这个情况，风险巨大啊兄弟。
我再跟老马简单聊了两句，期间护士又把药物挂上去了。
患者意识还是清醒的，但精神不是很好。我简单给他听了听心肺，整个肺部就像煮开了的开水一样，咕噜噜响，这就是典型的湿罗音，还有哮鸣音，这都可能是心衰的表现。
我看了看床底下的尿袋，尿液颜色很深，褐色的，量的确不多，只有可怜的50ml左右。老马说这是入急诊以来总共的尿液。
尿液少是个危险信号。一方面说明心衰治疗效果欠佳，另一方面说明有可能会有急性肾损伤，必须警惕起来。
我出去跟患者家属郑重交代了病情，表明身份，说我是ICU的医生，然后说老人家病情很重，很有可能是个心力衰竭，至于什么原因导致的心衰不好说，可能是有肺部感染，可能有心律失常，还可能有肺栓塞等等原因。
家属很好说话，老大表态，一切听医生的。
我再把患者需要住ICU、ICU的花费等等都跟他们说了，他们很快就决定，那就去ICU加强治疗吧，行不行没关系，就搏一搏。
我太喜欢这样的家属了，少了来自家属这边的压力，我可以腾出手脚专门治疗病人。
病人老伴这时候拿出一个药袋子给我，说这是老头子这几年吃的药，要不要带走。
我心想正好，看看病人平时都吃什么药。
我一看这药袋子，就暗暗叫苦啊，五花八门，将近10个药物，有降血压的，降糖的，调血脂的，还有一些中成药，阿司匹林等等，还有两个药盒子，一个是呋塞米，一个是螺内酯，但都是空盒子了，我有点奇怪，问老太太，怎么这两个药盒是空的？
老太太年纪虽大，但是眼聪耳明，说这些药都是之前门诊医生给开的，这个呋塞米、螺内酯是最近这个星期才停的，吃完了，没继续拿药，我看老头子腿脚也不肿，说明书说减轻水肿的，所以就没继续吃了。
我眉头一皱，问老太太，这些药是你们自己停的，不是医生让停的？
老太太很快反应过来了，说是的，是我们自己停的，药物太多了，能少吃一个算一个吧。哎呀，你不知道啊小伙子医生，吃药跟吃饭一样，一天好几碗。
我哑然失笑，望向老马，老马这时候也正好望着我。
看来我知道老头子为什么会心衰发作了，老马当然也意会到了。他责怪老太太，就不该随便停用这些药物。
呋塞米、螺内酯都是利尿剂，也有降压功效，因为这两个药都会影响电解质，因为利尿后电解质从尿液中排出来了，但两个药又有些区别，比如呋塞米会导致低钾血症，螺内酯却相反，会引起高钾血症，所以往往会联合使用它们，抵消不良反应。
病人心衰发作，很有可能就是不恰当停了这些药物引起的。
有了心衰发作的解释，我内心就稍微踏实了。否则，老觉得背后还有一双眼睛，死死盯着我，生怕出什么问题。如果不是及时了解了这些信息，我很有可能会逼着老马给病人做胸部CT增强了。即便如此，在患者病情许可的时候，还是应该做个胸部CT的，老马说。
那天晚上我直接把患者收入了ICU。
药物治疗效果不佳，心衰还是很严重，而且血肌酐有将近500μmol/L，所以我们直接给他做了肾脏替代治疗，类似透析那样，穿刺了一根大静脉，然后把血液引出来到体外，在血滤机上面洗干净血液成分，同时去掉一部分水分，再重新把血液回输病人体内，这样既能达到“利尿”的效果，又能达到净化血液的效果，所以叫做肾脏替代治疗。
这个过程起效要好几个小时。我看患者已经很煎熬了，严重呼吸困难、喘憋，根本没办法躺平。所以直接用药物镇静他，然后气管插管接呼吸机辅助通气，这样一来，既能让患者安静入睡，又能提供更多氧气，而且正压通气也能减轻肺水肿，一举三得！
经过2天的治疗，患者转危为安。呼吸机提供了氧气，让患者呼吸肌肉充分休息。而血滤机把多余的水分过滤出去，减轻了心脏负荷，也让心脏得到了休息。
等他脱开呼吸机，拔除气管插管后，我才知道他原来是那么活泼开朗的老头，还问我们的护士姐妹有没有男朋友，如果没有，他可以帮忙介绍。
嗯，看来，他真的可以离开ICU了。
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