作者： 秦仁义 马春阳 朱峰 王敏 彭丰
文章来源： 中华消化外科杂志,2017,16( 8 )
【接上文】
五、动脉优先入路腹腔镜胰十二指肠切除术手术方式的特点
最初的动脉入路都是为了对肠系膜上动脉或腹腔干进行探查，明确肿瘤能否行根治性切除。在肿瘤切除过程中仍然实行静脉优先离断法。而肠系膜上动脉及腹腔干对胰头区的动脉血供在肿瘤切除的最后阶段才进行处理，导致肿瘤切除的前期，由于未控制血流源头而出血量较大。
2007年，Horiguchi等提出：传统入路胰十二指肠切除术中，由于标本引流静脉被先行离断，使静脉淤血而导致术中出血量增加，进一步提出在分离过程中先行离断胰头区的供血动脉包括胃十二指肠动脉和胰十二指肠下动脉及其分支血管，可以明显减少术中出血量。笔者单位建立了动脉优先离断的动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术(动脉优先入路腹腔镜胰十二指肠切除术)手术方式，率先完成肠系膜上动脉主干的较大范围显露。
明确肿瘤可切除或可能切除后，实施动脉优先离断法肿瘤切除：打开肠系膜上动脉的鞘膜，沿肠系膜上动脉行鞘内游离，找到胰十二指肠下动脉并离断，此时肠系膜上动脉来源的胰头动脉已被完全离断。游离并横断胃和空肠后，游离腹腔干和肝总动脉。离断胃十二指肠动脉和胃右动脉。
此时，腹腔干来源的胰头区动脉血供被离断。然后于胰腺上缘游离脾动脉，找到脾动脉向胰腺头部分支并离断。胰腺头颈部3个来源的动脉血供均已被切断，使胰腺头颈部丧失大部分动脉血供。于胰腺颈部门静脉左侧或在汇入门静脉之前的脾静脉前方切断胰腺，游离脾静脉、肠系膜上静脉并预置阻断带。
然后依据肠系膜上静脉－门静脉的侵犯或压迫情况，控制预置阻断带进行剥离或行肠系膜上静脉或门静脉的侧壁部分切除修补或血管切除后端端吻合。该入路在切除过程中优先离断动脉而非静脉，减少术中出血量及输血量，利于手术操作，避免反复止血及清理积血，进而缩短手术时间。
另外此入路优化肿瘤切除及淋巴结清扫程序，在实现淋巴结的整块切除同时简化了淋巴结清扫流程，避免反复切换手术视野和切除平面，进一步缩短手术时间。动脉入路是"胰腺全系膜切除"的先决条件，而全系膜切除则可以显著提高R0切除率，同时，清扫淋巴结更为彻底，降低局部复发率，延长患者术后生存时间 。
通过对手术效果的综合分析，笔者认为：该手术方式可以显著缩短肠系膜上静脉侵犯的胰头部肿瘤和壶腹周围肿瘤的切除时间、减少术中出血及输血量、提高R0切除率，且对于伴肠系膜上静脉侵犯而无肠系膜上动脉侵犯的壶腹周围癌和胰头癌患者尤为适用，具有临床推广价值。
笔者单位目前正在开展全后腹膜动脉入路的腹腔镜胰十二指肠切除术，在离断胰颈之前，可以实现胰头十二指肠区4个来源的动脉血供的全部离断，使胰腺头颈部处于无血状态，更有利于手术操作。
六、动脉入路与动脉优先离断的手术方式在腹腔镜胰十二指肠切除术中的优势及运用价值
3D腹腔镜的应用使得腹腔镜下可获得有立体感的、更清晰的视野，同时，其放大作用可提高对狭小空间以及精细结构的辨识度，更好地展示组织结构层次。腹腔镜拥有从足侧向头侧的视角以及独特的背侧视角，也有利于对特殊部位的解剖和游离。
尤其是其侧后方视角，更适用于动脉入路，对肠系膜上动脉的显露和解剖有利。3D腹腔镜的这些特点，使得动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术在腹腔镜下较开腹直视下手术更有优势。
对于恶性肿瘤患者，术中输血可能影响患者的非特异性免疫功能或特异性免疫功能，增加术后感染、术后出血、以及胰瘘等并发症发生率，可能促进肿瘤生长、复发和转移，甚至有可能降低存活率。
手术时间延长也对患者产生不利影响。腹腔镜胰十二指肠切除术需遵循恶性肿瘤根治性切除的原则。如果不能真正做到胰腺钩突部连同胰腺系膜的全部切除，将会导致切缘阳性或淋巴结清扫不彻底，肿瘤根治的效果就会受到影响，并影响患者预后。
肠系膜上动脉和腹腔干周围为腹腔镜胰十二指肠切除术后局部复发最常见部位，切缘阳性为局部复发的主要原因。可见减少术中出血量及输血量、缩短手术时间、提高R0切除率，对于腹腔镜胰十二指肠切除术患者的近期疗效和远期生存具有重要意义。
七、结语
相对于传统的开腹手术，由于器械操作的灵活性和手术视角的限制，腹腔镜胰十二指肠切除术操作相当困难、风险也较大。所以，对于腹腔镜胰十二指肠切除术而言，选择合理的手术径路就显得更为重要。目前没有任何一种手术入路适合每一例胰头区肿瘤患者，因此，手术入路选择必须依据患者一般状况、肿瘤来源、血管侵犯或压迫情况、术者技术水平和熟练情况等综合考虑，进行个体化选择。然而，动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术的长期生存情况目前研究较少，尚需多中心大样本的随机对照研究结果证实。
壁切口的损伤小。所以对于Ⅳ度脾肿大的患者应首选OS。
参考文献【略】
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