胸痛是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後常見的臨床表現，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自中國醫學科學院阜外醫院的劉蓉教授對PCI術後胸痛鑑別診斷及治療進行了詳細講解。
一、缺血性胸痛
1.支架內血栓形成
支架內血栓形成是PCI術後最嚴重的併發症，發生率為0.5％~1.0％，死亡率高達10％~25％。根據發生時間分為①急性：發生於術後24小時內；②亞急性：發生於術後24小時~30天；③遲發性：發生於術後30天以後。
（1）支架內血栓形成的原因
支架內血栓形成的原因很多，可分為如下幾類：
臨床因素
主要包括：①內源性血小板活性增加、糖尿病、腎功能不全；②臨床因素導致的高凝狀態，如炎症激活、腎病綜合徵；③左心室射血分數低。
冠脈病變因素
小血管、長病變、開口或分叉病變、鈣化病變、狹窄後擴張性病變。
介入操作因素
支架過小、支架未完全擴張或支架貼壁不良、多支架重疊或支架過長、支架未完全覆蓋夾層或冠狀動脈壁內血腫。
藥物因素
氯吡格雷抵抗、過早停用抗血小板藥物。
（2）臨床表現
判斷患者是否發生支架血栓形成，主要根據臨床症狀，主要表現為劇烈胸痛、大汗、煩躁、瀕死感。患者出現上述症狀，需引起重視，立即行心電圖檢查，典型表現為ST段弓背向上抬高，部分患者表現為ST段壓低，早期心電圖可無動態改變，必須嚴密觀察病情變化，及時複查心電圖。患者出現血壓低、頻發室早、短陣室速、室顫等症狀時，也提示可能發生了支架內血栓形成。
只要高度懷疑患者發生支架內血栓形成，必須抓緊時間複查冠脈造影予以明確，等待過程中可能出現惡性心律失常、急性左心衰、心源性休克乃至死亡，因此決不能存在僥倖心理，以免貽誤搶救時機。
一般治療包括吸氧、鎮痛、升壓、維持血流動力學穩定等，術中可對患者進行反覆球囊高壓擴張與血栓抽吸，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。支架內血栓大多由血小板組成，靜脈溶栓效果差，若血栓形成與支架近、遠端內膜撕裂或支架未完全覆蓋病變有關，需再次放入支架；對於血流動力學不穩定、病情危重的患者，需行IABP支持治療。
2.慢血流、無再流
慢血流、無再流是指冠脈狹窄已減輕或消失，缺血組織的微循環血流仍不能恢復的現象。PCI時冠脈內無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘餘狹窄，其血流明顯減慢（TIMI0~1級）為無再流，TIMI2級為慢血流，發生率為1％~5％。
（1）臨床表現
臨床表現多樣，取決於再灌注時間、受累心肌範圍、心臟功能、除病變血管外其他冠脈病變嚴重程度等因素，可出現胸痛、胸悶、大汗、血壓下降、心率減慢，心電圖ST段抬高等表現，重者可發展為心源性休克或死亡。
（2）危險因素
慢血流、無再流的危險因素可分為：
臨床因素
包括急性心梗再灌注治療、梗死後心絞痛、不穩定性心絞痛、心源性休克、冠脈內大的或富含脂質的斑塊、糖尿病、高甘油三酯或低密度脂蛋白、炎症指標增高。
血管因素
如冠脈內血栓病變、大隱靜脈橋病變、潰瘍病變、接近閉塞病變、擴張性病變。
術者對病變是否發生無再流要有預見性，早發現、早處理。持續用藥，直到血流動力學穩定，症狀完全緩解，方可轉入病房，必要時行IABP支持治療。
冠脈內給藥：硝酸甘油、腺苷、地爾硫䓬、維拉帕米。
外周給藥：多巴胺、腎上腺素、阿托品，維持血流動力學穩定。
3.邊支閉塞
主支血管PCI時，邊支血管受壓或斑塊移位導致邊支血管閉塞。
患者胸痛程度不一，心電圖表現為ST段壓低或抬高，心肌酶增高。
治療包括開通邊支、擴冠、抗凝、減低心肌耗氧。
4.遠端血管栓塞
多數患者胸痛程度不重，心電圖可無變化，也可表現為ST段壓低，症狀可逐漸緩解。治療包括靜脈泵入硝酸酯類藥物。
二、手術損傷引起的胸痛
1.心包積液
臨床表現
術後胸痛，多與呼吸、姿勢有關；血壓下降，心率增快、暈厥。心電圖可無動態改變。也可有典型心包積液改變。主要檢查為床旁超聲，觀察有無心包液性暗區。患者早期如未發現異常，不能排除該診斷，應定期複查，嚴密監測。
包括升壓、補液、停用抗凝藥（特別是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素），積液較多時行心包穿刺引流，必要時採取外科治療。
2.主動脈夾層、壁內血腫
患者出現劇烈胸痛、背痛、腹痛，心電圖無改變，主動脈CT可確診。治療方法包括停用抗凝藥、保守治療、必要時外科手術治療。
3.縱膈血腫
較少見，症狀為術後胸痛、胸悶、頸部緊縮感，心電圖無明顯變化，胸片顯示縱膈增寬，頸部增強CT可確診。患者多采用保守治療，大多預後良好。
三、其他原因引起的胸痛
1.支架牽拉
多見於置入的支架多、支架直徑較大的患者。血管外膜有豐富的神經末梢，受到支架牽張導致胸痛，表現為胸部持續性隱痛，與活動無關，心電圖無動態改變，心肌酶正常。
2.其他系統疾病
包括反流性食管炎、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎等消化系統疾病，胸膜炎、氣管炎、氣胸等呼吸系統疾病。
3.精神心理因素
表現為不典型胸痛、心電圖無變化、無其他缺血依據，多伴有焦慮、抑鬱、失眠。可對患者進行心理量表評估。對於此類患者，多采用傾聽、解釋、指導、鼓勵、支持等非藥物治療，必要時進行藥物治療。
最後，劉教授總結稱，患者PCI術後出現胸痛，應首先排除急性支架血栓形成、心包填塞、夾層/縱膈血腫、無再流等嚴重併發症，其次考慮遠端栓塞、邊支閉塞、支架牽張、精神等其他因素。
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