08.25 原發性膽汁性肝硬化是膽汁淤積、 肝硬化、肝衰竭為特徵的肝病

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種肝內膽管進行性破壞導致膽汁淤積、 肝硬化、肝衰竭為特徵的自身免疫性肝病。患者多表現為無症狀或出現疲乏、膽汁淤積（瘙癢、脂肪瀉）或肝硬化（門脈高壓、腹水）等症狀。實驗室檢查可發現膽汁淤積，IgM升高，最具意義的是血清中出現抗線粒體抗體。肝組織活檢對診斷和分期是必要的。治療包括熊去氧膽酸，針對瘙癢的消膽胺、補充脂溶性維生素，進展到終末期時考慮肝移植。

原發性膽汁性肝硬化病因

PBC是與成人慢性膽汁淤積相關的最常見的肝臟疾病。大多數（95％）病例發生在35至70歲的女性。PBC有家庭。與X染色體有關的遺傳傾向可能與本病發生相關。患者可能存在遺傳性的免疫調節異常。

推測本病有自身免疫機制，>95%的患者可檢出針對位於線粒體內膜抗原的抗體。抗線粒體抗體作為PBC的血清標記物，無細胞毒作用，不介導膽管損傷。

PBC與其他自身免疫性疾病相關，如類風溼性關節炎、系統性硬化、乾燥綜合徵、CREST綜合徵，自身免疫性甲狀腺炎、腎小管酸中毒等。

T細胞攻擊小膽管。CD4和CD8 T淋巴細胞直接攻擊膽管上皮細胞。該免疫反應的觸發因素尚屬未知。外源性抗原暴露，如感染原（細菌或病毒）或毒物暴露可能是誘發因素。這些外源性抗原與內源性蛋白可能在結構上有相似之處（分子模擬），繼而可導致自身免疫反應並持續存在。膽管破壞和消失導致膽管形態異常和分泌功能障礙（膽汁淤積）。滯留的毒性物質如膽汁酸等可導致進一步損傷，尤其是肝細胞損傷。因此慢性膽汁淤積可導致肝細胞炎症和門管區周圍瘢痕形成。最終，隨肝纖維化發展成肝硬化，炎症逐步消退。

有時認為自身免疫性膽管炎是一種獨立的疾病。它以產生自身抗體如抗核抗體（ANAs），抗平滑肌抗體，或二者均有為特徵。其臨床過程和治療反應與PBC類似。然而自身免疫性膽管炎中AMA陰性。

原發性膽汁性肝硬化症狀和體徵

約有半數的患者表現為無症狀，病程中任何階段都可出現症狀和體徵，包括疲乏、膽汁淤積的表現（脂肪吸收障礙導致的脂溶性維生素缺乏和骨質疏鬆）、肝細胞功能障礙或肝硬化。

症狀常常隱匿發展，>50%的患者以瘙癢、疲乏、口乾、眼乾為首發表現，並可先於其他症狀數月或數年。其他初期表現有右上腹不適（10%）；肝臟增大、質地硬，無觸痛（25%）；脾臟腫大（15%）；色素沉著（25%）；黃斑瘤（10%）和黃疸（10%）。後期出現肝硬化表現和併發症。PBC中可伴有外周神經病變和其他自身免疫性疾病。